Комбинированные резекции в различных долях

Комбинированная резекция, это — особый прием для удаления соседних, но расположенных в различных долях, легочных территорий, задетых тем же патологическим процессом, при наличии блокированной щели.

Распостранение патологического процесса, на соседние территории разных долей может происходить и без участия в этом процессе щели, которая остается свободной или легко расслаиваемой. При таких об­стоятельствах резекция поврежденных участов в обеих Долях суммирует технические приемы резекции в каждой территории в отдельности и приобретает название сочетающейся резекции. Она не нуждается в специальном описании ввиду того, что обе резекции выполняются по обычному для каждой из них техническому методу.

Но если поражения вторгаются в щель, которую они затягивают в патологический процесс, запрещающий производство щелевого рас­слоения из-за риска разрыва/ сосудов или вскрытия парехиматозных поражений, щелевой операционный момент проектированных резекций становится неосуществимым с технической точки зрения. Из-за этого, следует прибегать к тактике и к технике резекции больных территорий по внещелевому пути, что и является особым техническим приемом ком­бинированных резекций.

Единственная альтернатива этого метода резекции легких состоит в расширении резекции и превращение ее в пневмонэктомию. Пожертво­вание обширных территорий здоровой легочной паренхимы при такой альтернативе полностью оправдывает необходимость стандаризировать технические приемы комбинированной резекции и включение этих при­емов рядом с другими способами резекции легких.

Наиболее часто применяемые комбинированные резекции произ­водятся на левом легком, а на правом они наиболее часто заменяются билобэктомией. Они состоят в резекции вершины и верхушечного ло-белона нижней доли, причем осуществляется «верхняя» комбинированная резекция, или в резекции базальной пирамиды и язычка, причем осу­ществляется «нижняя» комбинированная резекция.

Имея в виду то, что топографическая анатомия элементов корней соответствующих лобелонов была изложена в связи с резекцией лобело-нов, в дальнейшем мы ограничимся только изложением схематической хирургической методики комбинированных резекций.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА КОМБИНИРОВАННОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА ВЕРШИНЫ (CULMEN) И ВЕРХУШЕЧНОГО ЛОБЕЛОНА НИЖНЕЙ ЛЕВОЙ ЛЕГОЧНОЙ ДОЛИ

Вмешательство производится исключительно по средостенному пути доступа: заднему средостенному, верхнему средостенному и переднему средостенному, а щелевые сосудистые пучки обрабатываются в глубине щели, задетой патологическим процессом.

Начинается с доступа по заднему средостенному пути и выявляется бронх верхушечного лобелона левой нижней доли. После наложения лигатуры на заднюю верхушечную средостенную вену, расположенную под плеврой и впадающую в венозный межверхушечно-базальный ствол, выделяется, ушивается и пересекается верхушечный сегментарный бронх нижней доли. Его периферический, захваченный пинцетом конец натя­гивается для облегчения следующего операционного момента, а именно — межверхушечно-базального расслоения. Оно производится в плоскости межверхушечно-базальных вен, которые должны оставаться незатрону­тыми на поверхности межлобелонового разъединения левой базальной пирамиды - По мере продвижнения расслойки, перевязываются венозные притоки резецированного лобелона, причем наиболее важным из них является ствол верхушечных междусубсегментарных вен.

По окончании расслоения, в глубине щели доходим до левой брон-хо-сосудистой зоны. Обнажается левый щелевой артериальный ствол, распознаются и перевязываются последовательно: верхушечная артерия (или артерии) нижней доли, предназначенные верхушечному лобелону, затем — возможно существующая задняя щелевая артерия и передняя щелевая артерия — непостоянные артериальные ветви, предназначенные лобелону вершины (Culmen).

Начиная с этого момента, вмешательство можно продолжать ре­троградно, обрабатывая бронхиальный ствол вершины, производя меж-кульмино-язычковую расслойку и перевязывая средостенные артерии. Следует всегда предпочитать альтернативу обратной методики с доступом в последний момент к бронхиальному стволу вершины. Для этого, вме­шательство, начатое по заднему средостенному пути, прерывается и проверяется гемостаз в плоскости межлобелонового разъединения, где оставляется на месте марлевая салфетка, пропитанная теплым физиоло­гическим раствором. По мере возможности, предохраняется перифериче­ский конец верхушечного (пересеченного) сегментарного бронха Нель­сона от септического заражения операционного поля, например, путем обертывания этого конца бронха марлевой салфеткой, пропитанной йо­дистым спиртом, и операция продолжается по переднему и верхнему пути. Последовательно выявляются и перевязываются: средостенная передняя артерия с предосторожностью не перевязать и язычковую сре-достенную артерию, отходящую от ствола передней средостенной артерии, затем перевязывается средостенная задняя артерия. Если существует и средостенная верхняя артерия, она перевязывается по верхнему средо-стенному пути. Перевязывается также и венозный предгилюсный ствол.

Распознается бронхиальный ствол вершины, пользуясь в качестве ориентира верхним краем язычковой щелевой артерии. После ушивания и пересечения бронхиального ствола вершины, периферический конец пересеченного бронха захватывается пинцетом для облегчения межкуль-мино-язычкового расслоения. Это является последним этапом описанной комбинированной резекции; натягивая оба периферические конца брон­хов резецированных лобелонов начинается межлобелоновое расслоение

В глуби щели; межкульмино-язычковое разъединение постепенно прод­вигается но направлению к средостенной области плоскости. Во время отслойки перевязываются венозные притоки вершины в плоскости меж-кульмино-язычковых вен, причем наиболее значительным притоком является центральный ствол или один из его притоков при расположении вен преобладающе нижнего типа Апплетона.

Немедленно после окончания межкульмино-язычкового расслоения удаляется целиком весь резецированный материал, состоящий из общей массы обеих резецированных лобелоновых территорий. Проверяются гемостаз и аэростаз на поверхностях межлобелонового расслоения и целость вен, находящихся в этой области (рис. 210). Затем оставшиеся на месте лобелоновые территории освобождаются от возможных спаек или сращений, что способствует их гармоничному расправлению и запол­нению всего гемиторакса.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА КОМБИНИРОВАННОЙ РЕЗЕКЦИИ ЯЗЫЧКА И ЛЕВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ

Нижнее положение бронхо-сосудистых корней язычка и базальной пира­миды обусловливает применение несколько различной тактики, по срав­нению с той, которая применяется для верхней комбинированной резекции, хотя вмешательство и производится также полностью по внещелевому пути.

Начинается с заднего средостенного пути доступа, отделяется и перевязывается нижняя ветвь левой нижней легочной вены, затем распо­знается и выделяется бронхиальный ствол базальной пирамиды под местом происхождения верхушечного сегментарного бронха нижней доли. После ушивания и пересечения бронхиального ствола базальной пирамиды, захватывается пинцетом его периферический конец, прини­мая все вышеупомянутые меры по уменьшению риска септического зара­жения операционного поля.

Операция по заднему средостенному пути прерывается и выполня­ется выделение и перевязка нижней ветви верхней легочной вены по переднему средостенному пути. Этот прием имеет в виду сохранение ствола межкульмино-язычковых вен, в особенности, при анатомическом варианте, при котором они впадают в нижнюю ветвь верхней легочной вены. По тому же пути распознается и обрабатывается язычковый брон­хиальный ствол, захватывая пинцетом и его дистальный конец.

Возвращаясь к заднему средостенному пути доступа и натягивая периферический конец бронхиального ствола базальной пирамиды, вы­полняется межлобелоновое расслоение в плоскости межверх у шечно-базалных вен, главных притоков верхней ветви нижней легочной вены. Расслоение осуществляется без затруднений, так как базальная пира­мида имеет небольшое число притоков кмежверхушечно-базальным венам и ее венозный дренаж полностью обеспечивается нижней ветвью нижней легочной вены.

По окончании межлобелонового расслоения проверяется легко ли выявляется в глубине щели щелевой артериальный ствол и, в поло­жительном случае, накладывается артериальная лигатура. Если щелевой артериальный ствол не обнажается в достаточной мере для его выделе­ния в условиях полной безопасности, наложение лигатуры откладывается на некоторое время и производится меж к ульмино-язычковое расслоение, натягивая дистальный конец язычкового бронхиального ствола. И это расслоение осуществляется легко, так как венозный дренаж язычка полностью обеспечивается нижней ветвью верхней легочной вены.

В этот момент резецированный материал остается подвешенным только на артериальной ножке, что обязывает к особой осторожности и как можно более мягим движениям. На этот раз легко выявляется щелевой артериальный ствол, на который накладывается только одна лигатура над. местом происхождения язычковой щелевой артерии и под уровнем появления верхушечной артерии или артерий нижней доли которые должны оставаться неповрежденными. Пересечение артерии полностью освобождает резецируемый материал, состоящий из общей массы обеих резецированных лобелоновых территорий.

После завершения резекции (рис. 211) проверяются гемостаз и аэростаз поверхностей межлобелонового разъединения и оцениваются перспективы заполнения гемиторакса остаточной легочной паренхимой.

Резекция обширных легочных территорий и недостатки, связан­ные с заполнением остаточной полости небольшим объемом рестантных легочных территорий, в особенности при наличии больших поверхностей межлобелонового разъединения, отягощают послеоперационное течение комбинированных резекций риском возникновения осложнений, вызы­ваемых недостаточным расширением легочной паренхимы.

В целях уменьшения этого риска мы подчеркиваем целесообраз­ность сочетания остеопластичёской торакопластики с методом Бьорка. Создавая новый купол, который уменьшает оперированный гемиторакс, корригирующая торакопластика благоприятствует быстрому упраздне­нию остаточной полости, уменьшает риск появления ослож"ений и упро­щает послеоперационное течение комбинированных резекций.

Сдержанность, высказываемая в первую очередь анестезистами-реаниматорами в отношении выполнения повторного вмешательства, которое, в свою очередь, связано с возможностью большой потери крови и развития состояния шока, немедленно после окончания всегда тру­доемкой резекции, — вполне оправдана широкими масштабами операции остеопластичёской торакопластики. Она состоит в прикреплении II, III и IV ребер (из задних дуг которых вырезываются 2,4 и соответственно 6 см) к задней дуге V ребра и резекцией для торакотомии VI-ой реберной дуги.

Для устранения этого нед
остатка рекомендуется выполнять., в первую очередь, остеопластическую торакопластику, комбинированная резекция является таким образом последним операционным этапом. Однако, операционная тактика, обязывающая производить оба вмеша­тельства, становится рискованной, когда внутриоперационная эволюция состояния больного может противопоказывать значительную хирурги­ческую агрессию, являющуюся результатом суммирования резекции с торакопластикой. Из этих соображений предпочтительно применять операционную тактику с осуществлением, в первую очередь, комбини­рованной резекции, а решение относительно сочетания торакопластики должно приниматься после анестезико-хирургического обсуждения с приспособлением показания в каждом из случаев в отдельности.