Медиастинальная плевра

Медиастинальная плевра представляет на этом уровне наличие двух продольных складок: передней, обусловленной траекторией диа-фрагмального нерва (п. Phrenicus) И сопровождающих его верхних надциафрагмальных сосудов, и задней, обусловливаемой блуждающим нервом (п. Vagus). Левая легочная артерия, находящаяся под дугой аорты, является третьей опорной точкой на поверхности медиастинальной плевры. Они отмечают треугольник Гросса, ограниченный спереди диафрагма ль-ным нервом, сзади — блуждающим нервом, а снизу — легочной артерией. Этой поверхностной треугольной зоне соответствует в глубине зона арте­риальной связки, располагающаяся между дугой аорты вверху и легочной артерией — внизу. Артериальная связка, связывающая эти два сосуда, разделяет эту зону на две области: переднюю, соответствующую квадрату Врисберга и заднюю. Квадрат Врисберга ограничивается: медиально — восходящей частью аорты; вверху — горизонтальной частью дуги аорты; латерально — артериальной связкой; внизу — легочной артерией; дно этого квадрата образует левый главный бронх, находящийся позади и над левой легочной артерией. Он занят, в глубине, ганглием Врисберга и сердечными нервами, а на поверхности — боковыми лимфатическими узлами и артериальной связкой.

Межаорто-легочная область, расположенная сбоку и позади арте­риальной связки, содержит два нервных элемента: возвратный нерв (п. Recurrens) И блуждающий нерв. В этой области находится и латераль­ный лимфатический узел Энгеля.

Блуждающий нерв, после того, как пересекает боковую сторону дуги аорты и доходит до ее нижней стороны, проходит позади корня легкого и медиально по отношению к нисходящей аорте, в то время, как возвратный нерв, дошедший до нижнего края дуги аорты, окружает ее в непосредственной близости к артериальной связке, и направляется в косом восходящем направлении, располагаясь в двугранном углу между трахеей и пищеводом.

Артериальная связка Ботала является мощным элементом подвески и, одновременно с этим, прикрепления левой легочной артерии к сре­достению. Пересечение этой связки расширяет доступ к медиастинальному отрезку левой легочной артерии, когда небольшие размеры этой артерии затрудняют наложение лигатуры на нее вне связки.

Бронхо-перикардиальная связка соединяет нижний край правого и левого бронхиального ствола с перикардом; она состоит из соедини­тельнотканных волокон, принадлежащих фиброэластической ткани сре­достения. Эти волокна соединяются, образуя три пучка: вертикальный, простирающийся от задней стенки бронха до диафрагмы; поперечный, от правого бронхиального ствола до левого; косой, от нижнего края правого и левого бронхиального ствола до перикарда. Место прикрепле­ния этих пучков находится непосредственно под бифуркацией трахеи, и на некотором расстоянии от нее, обычно — на 1,5—2 см ниже. Таким образом, между ними образуется отверстие, называемое междубронхо-перикардиальным, которое в глубине соответствует средней медиасти-нальной ямке. Эта последняя ограничивается: вверху и латерально — бифуркацией трахеи, снизу — левым предсердием и перикардом, спереди — бифуркацией легочной артерии, в особенности, — ее правой ветвью; сзади — пищеводом, от которого отделяется предпищеводной фасци­ей. В этой ямке находятся трахео-бронхиальные лимфатические узлы (рис. 80).

Сбоку от бронхо-перикардиальной связки, между бронхиальным стволом и нижней легочной веной, находится медиастинальная латераль­ная ямка, дно которой занято стволом верхней легочной вены.

Полезно перерезывать бронхо-перикардиальную связку во время пневмонэктомии, так как этот маневр способствует полному выделению бронхиального ствола (в особенности — левого) вплоть до бифуркации трахеи; это позволяет произвести правильную резекцию главного бронха, без риска образования слепого мешка на уровне остаточной культи бронха.

С функциональной точки зрения, бронхо-перикардиальная связка принимает участие в движениях глотания и дыхания, обеспечивая одно­временно и стабильность терминального отрезка трахеи. Взамен этого, она препятствует латеральным движениям органов средостения.

Легочная связка является складкой, образованной слиянием пе­региба передней медиастинальной плевры с задней. Она имеет вид треу­гольной пластинки, расположенной под корнем легкого, на границе между передним и задним средостением.

В этой связке отмечается наличие: основания, кото
рое в наибольшей части спаяно с диафрагмой; вершины, направленной вверх и соответ­ствующей нижнему краю нижней легочной вены; двух сторон— передней и задней — которые продолжаются вверх соответствующими сторонами корня легкого, и двух краев — медиального и латерального.

С правой стороны медиальный край легочной связки спаивается вдоль своей передней стороны с правым краем пищевода и несколько поза­ди его. С левой стороны, легочная связка располагается между задней стороной перикарда и грудной частью аорты и прикрепляется к левому краю пищевода. Таким образом, по мере приближения к диафрагме, груд­ная часть пищевода, опускающаяся в нижний этаж средостения, переходит из заднего межнепарно-аортального отдела средостения в его средний, междудиафрагмально-корневои отдел. Разделяющая их межсредостенная плоскость отмечается позади пищевода присутствием межплевральной связки Морозова. Боковой или легочный край легочной связки прикреп­ляется к медиастинальной стороне нижней доли, позади базального медиального сегмента, вдоль борозды, называемой «бороздой легочной связки». На правой стороне прикрепление находится на передней сто­роне этой борозды, а на левой — на ее задней стороне. Борозда легочной связки направлена косо вниз и назад; она продолжается вверх нижним полюсом гилюса нижней доли, где находится глубокая и очень выско­бленная впадина, называемая «пазухой или синус нижней легочной вены». С другой стороны, борозда легочной связки продолжается вглуби нижней доли, междузадне-медиальной базальной плоскостью, где поверхностно находится междузадне-медиальная базальная вена, а глубоко — задняя междусубсегментарная базальная вена.

Прикрепление легочной связки находится позади траектории ме-диально-базальной вены средостения, которая сопровождает эту связку почти до гилюса, где сливается с задней междусубсегментарной базальной веной и образует задний базальный венозный ствол.

Легочная связка входит в соотношение, главным образом, с органами средостения, в особенности — с пищеводом, с непарной веной и с меж­дунепарно-пищеводным синусом с правой стороны, а с левой — с межаор-тально-пищеводным синусом. Между двумя плевральными листками этой связки находится довольно тонкий слой соединительной ткани, располо­женный вокруг содержащихся в этом месте сосудистых элементов: ар­терий, вен, лимфатических узлов и сосудов. Артерии легочной связки исходят непосредственно из нисходящей аорты. Их перерезка во время хирургического вмешательства без предварительного наложения лига­туры может вызвать кровотечение, которое иногда трудно остановить из-за ретракции центрального конца артерии. Легочная связка прикреп­ляет основание легкого к перикарду и противостоит действию латеральных передвижений. Ее перерезка во время хирургического вмешательства позволяет, мобилизовать нижнюю долю и, таким образом, осуществить доступ к элементам корня легкого по нижнему медиастинальному пути.

Легочно-кавальная связка или парусовидная связка корня правого легкого (В. М. Сергеев) является фиброз ласти чес ким образованием, при­крепляющим заднюю полуокрожность устья верхней полой вены к перед­ней стенке правой легочной артерии. Это образование содержит в себе волокна, исходящие из фиброзного перикарда, который на этом уровне образует боковую стенку межаорто-кавального углубления.

Легочно-кавальная связка, треугольной формы, отграничивает в верхней части межаорто-кавального углубления внутриперикардиальную часть верхней полой вены, соответствующую поперечной пазухе Тейле, от ее внеперикардальной части. В его нижней части, боковая сторона этого углубления образована брыжейкой верхней полой вены, которая отделяет поперечный синус Тейле от ретрокавального заворота Аллисона.