Методика радикальной пневмонэктомии

Хирургическая техника радикальной пневмонэктомий добавляет к методу резекции легкого по вне- или внутриперикардиальному пути также и операционный момент удаления пораженных злокачественным про­цессом ганглионарных групп. В случаях, когда показано применение радикальной пневмонэктомий, эти ганглионарные группы чаще всего индивидуализированы и имеют вид многодольчатых образований раз­личных размеров. Входя в соотношение с соседними органами, они щадят пространство рыхлой соединительной ткани, расслоение которой дает возможность, в большинстве случаев, вылущить целиком весь ганглио-нарный конгломерат. Плоскость расслоения пронизана в некоторых мес­тах сосудами, лигатура которых — предварительная или последующая за вылущением ганглиев — является обязательной, так как они могут обусловить иногда значительные кровотечения, в особенности, если эти сосуды крупных размеров. При пальпации они дают ощущение тон­ких шнуров, которые препятствуют дальнейшему расслоению; его следует прервать для наложения лигатур. После удаления каждой ганглио-нарной группы гемостаз дополняется путем наложения добавочных ли­гатур — при необходимости — с помощью обкалывающего шва, прохо­дящего через ложе отслойки, и которые следует предпочитать применению диатермо - или электро коагуляции в глубине средостенных плоскостей и в непосредственной близости к легко уязвимым органам или сосудам.

Иногда злокачественные аденопатии простираются в виде цепочки, начиная с поверхности по направлению вглубь, где могут выявлятся ганглии, имеющие нормальный или антра коти чес кий вид. Под контролем немедленного гистологического анализа выполняется последовательное вылущение явно злокачественных лимфатических узлов, но продвижение вглубь следует прервать, когда это становится бесполезным или опас­ным. С этой точки зрения предпочитается оставить на месте лимфати­ческий узел, сомнительный на вид, чем раздробить его или же непол­ностью удалить. Помимо вызываемых им кровотечений, так как гемо­стаз в ганглионарной ткани осуществлять невозможно, вскрытие зло­качественной ткани противоречит правилам абластики и создает риск инокуляции операционного поля раковыми клетками. Случаи рецидива опухоли на уровне операционной раны доказывают возможность зло­качественного заражения операционного поля и обязывает к соблю­дению всех правил абластики.

Что касается оставления на месте некоторых пораженных злока­чественным процессом лимфатических структур, это является, до неко­торой степени, возможным при обстоятельствах, требующих применения радикальной пневмонэктомий.

Послеоперационная телекобальтотерапия и, в некоторых случаях, и цитостатическая химиотерапия пытается дополнить результаты не­совершенной, с онкологической точки зрения, операции, так как трудно поверить, что пневмонэктомия, какой бы радикальной она ни была, в состоянии полностью достигнуть цель онкологической радикальности.

В случае локализации ракового процесса в верхних долях, при обследовании поражений, легко обнаруживаются пораженные про­цессом ганглионарные группы, но не следует забывать произвести окон­чательную проверку кажущихся поврежденными ганглионарных цепочек, которые легко поддаются эксплорации после удаления резецированной ткани и вылущения опухолевых ганглиев.

С правой стороны чаще всего являются поражеными следующие ганглионарные группы: диафрагмально-кавальная (поверхностная), при­надлежащая передней средостеннои цепочке; передняя окологилюсная из пространства между непарной и полой венами и задняя окологилюсная, принадлежащая правой окологилюсной ганглионарной цепочкое; правая латеротрахеальная цепочка (ретрокавальная); межтрахео-бронхиальная группа (подбифуркационная) и предтрахео-бронхиальная группа, при­надлежащая средней медиастинальной цепочке; предпищеводная и меж­непарно-пищеводная группа, принадлежащая задней средостеннои це­почке.

На левой стороне чаще всего поражены следующие ганглионарные группы: предаорто-каротидная (поверхностная), принадлежащая перед­ней средостеннои цепочке; верхне-задняя окологилюсная, принадлежащая левой окологилюсной ганглионарной цепочке; левая латеро-трахеальная цепочка (группа подаортальных и сопровождающих возвратный нерв ганглиев); межтрахео-бронхиальная и предтрахео-бронхиальные группы, принадлежащие средней медиастинальной цепочке; предпищеводная и межаорто-пищеводная группа, принадлежащие задней медиастинальной цепочке (рис. 119).