Нижняя билобэктомия

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Хирургическая методика выполнения средне-нижней билобэктомии состо­ит в следующем:

— высоко произведенное пересечение промежуточного бронха, до или после наложения лигатуры на артерию, в зависимости от состоя­ния щели;

— наложение лигатуры на щелевой артериальный ствол;

— наложение лигатур на нижнюю легочную вену и на нижнюю ветвь верхней легочной вены.

Несмотря на то, что анатомически не существует общего корня для обеих легочных долей, в подлинном смысле этого слова все-же сущест­вует общий бронх (промежуточный), а иногда даже и общий артериальный ствол (щелевой артериальный ствол). В отношении вен положение иное ввиду того, что верхняя легочная вена дренирует одновременно и среднюю и верхнюю доли, в то время как нижняя доля дренируется исключительно нижней легочной веной.

Для их хирургического доступа можно пользоваться несколькими путями: щелевым, задним средостенным и передним средостенным.

Выборочный метод выполнения нижней билобэктомии при наличии свободной или расслаиваемой щелевой плоскости, состоит в выделении щелевого артериального ствола по щелевому пути, до выполнения ве­нозного операционного момента и без предварительного пересечения промежуточного бронха.

Вмешательство начинается выявлением верхнего междолевого про­странства, расположенного между верхней Долей, с одной стороны, и

Рис. 133. - Топография элементов корня правом верхней дола (зова между полой веной, непарной веной и легким).

]. Верхняя полая вена: 2, верхушечная средостенная вена: 3, передняя средостен-ная артерия: 4. верхний долевой бронх; 5, межверхушечно-передняя вена; 6. сре-достенный венозный ствол: 7. передний междолевой венозный ствол; 8. дуга не­парной вены; 9. лерхушечно-задний арте­риальный ствол; 10, средостенная артерия;

11, верхний щелевой венозный ствол;

12. межередостенно-щелевой артериальный
ствол; 13, артерии-венозное пространство;

14, верхняя ветвь верхней легочной вены;

15. нижняя ветвь верхней легочной вены.

Рис. 134. — Передний средостенный операционный момент верхней правой лобэктомии. выделение верхней ветви верхней легочной вены.

1. Верхушечная средостенная вена; 2, межверхушечно-передняя вена; 3, средостенный венозный ствол; 4, верхний щелевой венозный ствол; 5, передний междолевой венозный ствол; 6, меди­альная средостенная вена; 7, трахея; 8, левая общая сонная артерия; 9, левый плече-головной венозный ствол (V. Brachiocephalica Sinistra); 10, плече-головной артериальный ствол (Truncus A. Brachioccphalicus); 11, верхняя полая вена; 12, дуга непарной вены; 13, средостенная артерия; 14, межсредостенно-щелевой артериальный ствол; 15, верхняя ветвь верхней легочной вены; 16, верхняя легочная вена; 17, нижняя легочная вена.

Рис. 135. — Передний средостенный операционный момент правой вео*-ией лобэктомии. Выделение средостенной артерии.

1, Дуга непарной вены; 2, верхний щелевой венозный ствол; 3, верхняя ветвь верхней легочной вены (пересеченная); 4, медиальная средостенная вена; 5, нижняя легочная вена; 6, правый главный бронх; 7, средостенная артерия; 8, сред осте нно-ще левой артериальный ствол.

Рис. 136. — Верхний щелевой операционный момент правой верхней лобэктомии. Обнажение элементов бронхо-сосудистого корня.

I. Верхняя доля; 2, главный бронх; 3, непарная вена; 4, верхний долевой бронх; 5, зад­няя междолевая вена (пересеченная); 6, задний межщелевой венозный ствол; 7. вер­хушечная артерия нижней доли; 8, щелевой артериальный ствол: 9. нижняя доля; 10. зад­няя щелевая артерия; 11, центральный венозный ствол; 12, верхний щелевой венозный ствол; 13, артерия средней доли; 14, вена гребешка средней доли; 15, средняя доля.

Рис. 137. — Бронхо-артериальное расположение в правой верхней доле, боковая сторона.

1, Верхний долевой бронх: 2, задняя щелевая артерия; 3. верхушечная артерия нижней доли; 4, щелевой артериальный ствол; 5, боковая (наружная) артерия средней доли; 6, верхняя артерия средней доли; 7. межсредостенно-щелевой артериальный ствол; 8, передням щелевая артерия; 9. передняя щелевая артерия (общий ствол с верхней артерией средней доли).

Рис. 138. — Выделение правого верхнего долевого бронха, по заднему средостенному пути.

1. Дуга непарной вены; 2, верхний долевой бронх; 3, промежуточный бронх; 4, верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 5. верхняя ветвь нижней легочной вены; 6, нижняя ветвь нижней легочной вены.

Рис. 139. — Корень средней доли, передняя средостенная сторона.

1. Средняя долевая артерия; 2, междулатеро-медиальная вена; 3. медиальный сегментарный бронх средней доли; 4, медиальная средостенная вена; 5. верх­няя ветвь верхней легочной вены; 6. верхняя легочная вена; 7, нижняя легочная вена.

Рис. 140. - Корень средней доли. Расположение при наличии двух сред недолевых артерий.

1, Правая верхняя доля; 2. средостенная артерия; 3. средостенно-щелевой артериальный ствол; 4, верхняя артерия средней доли; 5, латеральная (наружная) артерия средней доли; 6, междулатеро-медиальная плоскость средней доли.

Рис. 141 А. — Корень средней дли, латеральная сторона.

It Гребешковая вена; 2, верхний щелевой венозный ствол; 3, латеральная артерия средней доли; 4, латеральный сегментарный бронх; 5, латеральная междусубсегментар-ная вена; 6, нижняя междолевая латеральная вена;

7, междулатеро-медиальная вена (центральный ствол);

8, медиальная артерия; 9, латеральный сегмент; 10, между-латеро-медиальная плоскость; 11. медиальный сегмент; 12. правый главный бронх; 13, средостенно-щелевой артериальный ствол; 14, средняя долевая артерия; 15, сред» ний долевой бронх; 16, нижняя ветвь верхней легочной вены; 17. нижний щелевой венозный ствол; 18, медиаль­ный сегментарный бронх; 19. средостенная медиальная вена.

Рис. 141 В. — Венозное кровообращение правого легкого. Боковая сторона. Случаи вливания нижней ветви верхней легочной вены в верхний щелевой венозный ствол.

1. Средостенный венозный ствол; 2, верхняя ветвь верхней легочной вены; 3. нижняя ветвь верхней легочной вены; 4- медиальная средостенная вена; 5, нижний щелевой венозный ствол; 6, меж-латеро-медиальная вена.

Рис. 142. — Передний средостенный операционный момент средней лобэктомии. Выделение нижней ветви верхней легочной вены.

1, Средостенный венозный ствол; 2, верхний щелевой венозный ствол; 3. передний междолевой венозный ствол; 4, средняя долевая артерия; 5, средний долевой бронх; 6, нижняя ветвь верхней легочной вены; 7, средостенная артерия; 8, межередостен-но-щелевой артериальный ствол; 9, нижняя легочная вена.

Рис - 143. — Верхний щелевой операционный момент средней лобэктомии. Обнажение элементов бронхо-сосудистого корня.

1. Центральный венозный ствол верхней доли; 2. задний междолевой венозный ствол; 3, задняя шелевая артерия; 4, верхушечная артерия нижней доли; 5, гребешковая вена; 6, передняя щелевая артерия; 7, передний междоле­вой венозный ствол: 7', средняя долевая артерия; 8, верхняя легочная вена; 9. средняя доля; 10. верхний щелевой венозный ствол.

Рис. 144. - Нижний щелевой операционный момент средней лобэктомии. Обнажение элементов бронхо-нртериального корня.

1. Верхняя доля; 2, нижняя доля; 3. задний междолевой венозный ствол; 4, задняя щелевая артерия; 5, верхушечная артерия нижней доли; 6. базальные ветви щелевого артериального ствола: 7, верхний щелевой венозный ствол; 8. щелевой артериальный ствол; 9. латеральная (наружная) артерия средней доли (пересеченная); 9'. средний долевой бронх: 10 нижний щелевой венозный ствол; 11 нижняя легочная вена;

12, средняя доля.

Рис. 145. — Корень правой нижней доли, средостениая сторона.

1. Правая легочная артерия; Г. промежуточный бронх; 2. средний долевой бронх;

3, верхняя легочная вена; 4, задняя базальная артерия; 5, нижняя легочная вена; 6, медиальная базальная артерия; 7. нижняя ветвь нижней легочной вены; 8, базальная междусубсегментарная медиальная вена; 9. задний междубазальный венозный ствол;

10, передний междубазальный венозный ствол; 11, латеральный междубазальный венозный ствол.

Рис. 146. — Бронхо-сегментарное распределение в правой нижней доле.

1, Промежуточный бронх; 2, нижний долевой бронх; 3. верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 4, медиальный базальный сегментарный бронх ; 5. межверхушечно-базальная плоскость; 6, задний базальный сегментарный бронх; 7, междузадне-ла-теральная базальная плоскость; 8, междузадне-медиальная базальная плоскость; 9, средний долевой бронх; 10, бронхиальный ствол базальной пирамиды; 11, передний базальный сегментарный бронх; 12, латеральный базальный сегментарный бронх;

13, межпередне-латеральная базальная плоскость; 14. щелевая сторона нижней доли; 15, диафрагмальная сторона нижней доли.

Рис. 147. — Артериальное распределение в правой нижней доле, боковая сторона.

1, Верхушечная артерия нижней доли; 2, артериальный ствол базальной пирамиды; 3, задне-латеральная базальная артерия; 4, передняя базальная артерия; 5, щелевой артериальный ствол; 6, средняя долевая артерия; 7, медиальная базальная артерия.

Рис. 148. — Венозное кровообращение в правой нижней доле, средостенная сторона.

1, Нижний долевой бронх; 2. верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 3, нижняя легочная вена; 4. передний базальный сегментарный бронх; 5, медиальный базальный сегментарный бронх; 6, передний междубазальный ве­нозный ствол; 7. латеральный базальный сегментарный бронх; 8, верхняя ветвь нижней легочной вены; 9. нижняя ветвь нижней легочной вены; 10. задний междубазальный венозный ствол; 11, латералькЛй междубазальный ве­нозный ствол;

Рис. 149. — Щелевой операционный момент правой нижней лобэктомни. Обнажение бронхо-сосудистого корня в межвенозном пространстве.

1, Верхняя доля; 2, латеральная (наружная) артерия средней доли; 3, средний долевой бронх; 4. базальный бронх; 5. верхний щелевой (междолевой) венозный ствол 6. щелевой артериальный ствол; 7, нижняя доля; 8, средняя доля; 9, нижняя междолевая лате­ральная вена; 10, междулатеро-медиальная вена; 11. латеральный сегментарный бронх; 12, медиальный сегментарный бронх; 13. средостенная медиальная вена; 14, нижний щелевой венозный ствол; 15, нижняя ветвь верхней легочной вены; 16, нижняя легочная вена; 17, медиальная базальная артерия-1-медиальный базальный сег­ментарный бронх; 18, межвенозное пространство.

Рис. 150. — Щелевой операционный момент правой нижней лобэктомии Ганглио-артериальные соотношения в бронхо-сосудистой зоне.

1, Плоскость косой щели, задний конец; 2, задняя междолевая вена; 3. вер­хушечные артерии нижней доли; 4. щелевой артериальный ствол; 5, базальные артерии; 6, лимфатический узел (из щелевой базальной группы); 7, нижняя доля; 8, плоскость косой щели, передний конец; 9, верхняя доля; 10, щелевая сторона верхней доли; 11, средняя доля; 12, центральный венозный ствол; 13, верхний щелевой венозный ствол; 14, задняя щелевая артерия; 15, латераль­ная (наружная), артерия средней доли: 16, щелевая сторона средней доли; 17. нижняя легочная вена; 18, перикард.

Рис. 151. — Щелевой операционный момент правой нижней лобэктомии. Выделение артериаль. ного ствола базальной пирамиды (верхушечная артерия перерезана).

I. Плоскость косой щели; 2. задняя щелевая артерия; 3, верхушечная артерия нижней доли (пересеченная): 4. артериальный ствол базальной пирамиды; 5, щелевая сторона верхней доли; б, верхний щелевой венозный ствол; 7. латеральная (наружная) артерия средней доли; 8. сред­ний долевой бронх; 9, нижний щелевой венозный ствол.

Рис. 152. — Задний средостеиный опе­рационный момент правой нижней лоб­эктомии. Выделение нижней легочной вены. I, Верхний долевой бронх; 2. лимфа­тический узел (из верхней междолевой группы); 3. промежуточный бронх; 4, верхушечный бронх нижней доли; 5, подбронхиальный ганглий; 6, нижняя легочная вена.

1. Верхняя доля; 2. верхний долевой бронх; 3, непарная вена; 4, задний междолевой венозный сгвол; 5, задняя щелевй* артерия; 6. промежуточный бронх; 7. верхушечная артерия нижней доли; 8, средняя доля; 9. нижняя доля.

Рис. 153. — Задний средостенный операционный момент правой нижней лобэктомнн. Выделение нижнего долевого бронха.

Рис. 154. — Щелевой операционный момент нижней билобэктомии. Обнажение элементов бронхо-артериального корпи.

1. Шелевой артериальный ствол; 2. промежуточный бронх; 3. нижний долевой бронх; 4. бронх средней доли; 5, бронх базальной пирамиды; 6, верхняя ветвь нижней легочной вены; 7. нижняя ветвь нижней легочной вены.

Рис. 155. — Расположение средостенно-щелевого артериального ствола на уровне Бронхо-сосудистого ущелья.

1. Трахея. 2, задний сегментарный бронх; 3, задний междолевой венозный ствол; 4, верхний долевой бронх; 5, верхний щелевой венозный ствол; 6, промежуточный бронх; 7, верхушечная артерия нижней доли; 8, верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 9.' латеральная (наружная) артерия средней доли; 10. передне-латераль­ная базальная артерия; 11. задняя базальная артерия; 12. латеральная базальная артерия; 13, центральный венозный ствол; 14, средостенный венозный ствол; 15, ще­левой артериальный ствол; 16, передний междолевой венозный ствол; 17, верхняя артерия средней доли; 18, средний долевой бронх; 19, верхняя ветвь нижней легочной вены; 20, нижняя ветвь нижней легочной вены; 21, передняя базальная артерия.

Рис. 156. — Нижняя билобэктомия по внещелевому пути. Задний средостенный операционный момент. Выделение промежуточного бронха.

I. Задний междолевой венозный ствол; 2. верхний долевой бронх; 3. щелевой арте­риальный ствол; 4, промежуточный бронх; 5, верхняя легочная вена; 6. нижняя легочная вена.

Рис. 157. — Нижняя билобэктомия по внещелевому пути. Задний средо­стенный операционный момент. Вы­деление щелевого артериального ствола.

I. Верхняя доля; 2, задняя щелевая артерия; 3, верхний долевой бронх; 3. 4, непарная вена; 5, блуждающий нерв; 6, культя промежуточного бронха; 7, верхушечная артерия нижней доли; 8, артериальный ствол базальной пирамиды; 9, артерия средней доли; 10, нижняя доля;

II. задний междолевой венозный ствол; 12. центральный венозный ствол; 13. средостенно-щелевой ар­териальный ствол; 14. верхний ще­левой венозный ствол; 15, передний междолевой венозный ствол; 16, верх­няя ветвь верхней легочной вены; 17, диафрагмальный нерв; 18, сердце; 19. средняя доля.

Средней и нижними долями, с другой. Для этого верхняя доля отклоня­ется вверх и медиально, а нижняя и средняя доли обтягиваются вниз и латерально (рис. 154).

После надреза висцеральной плевры на уровне правой бронхо-сосудистой зоны (Area Broncho-Vasctilaris Dextra), Последовательно обна­жаются: щелевой артериальный ствол, в правой части бронхо-сос уд истой зоны; верхний щелевой венозный ствол, находящийся над артерией; верхний долевой бронх, расположенный в левой части бронхо-сосудистой зоны, в ее верхней части; промежуточный бронх, находящийся ниже верхним долевым бронхом.

На этом уровне, только дистальная часть промежуточного бронха перекрещивается с щелевым артериальным стволом, в то время, как его проксимальная часть, расположенная налево от артерии, остается сво­бодной, и — не имея опасных соприкосновений с сосудами. — может быть без риска выделенной по этому пути.

В дальнейшем обработка сосудов имеет целью обнаружить места происхождения артериальных ветвей, направляющихся к верхней доле: задней щелевой артерии и, возможно существующей, передней щелевой артерии, которые следует тщательно оберегать от повреждений во время выполнения хирургических приемов. Верхний щелевой венозный ствол, который покрывает часть их траектории, также остается прилегающим к верхней доле.

Ключ к разрешению вопроса о выделении правого щелевого арте­риального ствола состоит в выявлении бронхо-сосудистого ущелья с обнажением и использованием пространства, находящегося налево от сосуда, и отделяющего щелевой артериальный ствол от промежуточного бронха; направо от артерии отслаивание имеет целью выделение щелевого артериального ствола от верхней ветви верхней легочной вены, непосред­ственно под передним междолевым венозный стволом (рис. 155).

Перевязка щелевого артериального ствола производится под местом отхождения коллатеральных артериальных ветвей, предназначенных верхней доле, на промежуточном отрезке артерии, расположенном между местом происхождения артерий верхней доли и первой коллатеральной ветвью, предназначенной средней доле. При анатомическом варианте с происхождением задней щелевой артерии из общего ствола с нижней верхушечной артерией или с происхождением передней щелевой артерии совместно с артерией средней доли, накладываются отдельные лигатуры на артерии, предназначенные нижней и средней долям, оставляя непере-вязанными артериальные стволы, предназначенные верхней доле, что позволяет получить более длинный отрезок для наложения прочной лигатуры щелевого артериального ствола.

По окончании артериального операционного момента, производится по переднему средостенному пути перевязка нижней ветви верхней ле­гочной вены, а также и нижней легочной вены, прибегая, в случае необ­ходимости, к обнажению правого межвенозного пространства и задней стороны корня.

Последний операционный этап состоит в ушивании и в пересечении промежуточного бронха на высоком уровне, непосредственно под местом происхождения верхнего долевого бронха.

При наличии блокированной щели непреодолимым сращением, можно осуществить нижнюю билобэктомию применив прием первичного доступа к промежуточному бронху, исключительно по внещелевому пути. Вмешательство развертывается полностью по заднему средостен-ному пути в сочетании с передним средостенным путем.

Поражения, оправдывающие в настоящее время показание к нижней билобэктомии, все чаще и чаще сопровождаются вторжением процесса в артерии или их блокадой в глубине щели. В подобных условиях ниж­няя билобэктомия является наиболее оправданной из всех резекций с первичным доступом к бронху и это тем более потому, что этот техни­ческий метод уже хорошо уточнен.

Операция начинается выделением легкого и выявлением, по зад­нему средостенному пути доступа, дуги непарной вены, под которой последовательно обнаруживаются: правый главный бронх, верхний долевой бронх и промежуточный бронхиальный ствол.

После отслоения плевры и околобронхиальной соединительной ткани, выявляется пространство, отделяющее промежуточный бронхиальный ствол от щелевого артериального ствола (рис. 156). Прием тем более надежный, чем ближе к месту его происхождения производится выделение промежуточного бронха, сейчас-же под уровнем появления верхнего долевого бронха. На этом уровне щелевой артериальный ствол находится еще далеко от промежуточного бронха, от которого отделяется верхней междолевой ганглио