Нижняя горизонтальная плоскость

Нижняя горизонтальная плоскость средостения разделяет сердечно-перикардиальную часть переднего отдела средостения на две отдельные области: сосудистую (кавально-аорто-легочную), занимающую средний этаж переднего отдела, и сердечную, соответствующую нижнему этажу переднего средостенного отдела

Средний этаж переднего средостенного отдела Содержит крупные сосуды сердца: верхнюю полую вену, аорту и общий ствол легочной артерии (рис. 58).

1. Аорта и общий ствол легочной артерии образуют Артериальный пучок сердца. Аорта исходит из воронки левого желудочка, между правым предсердием и воронкой правого желудочка, вначале располагаясь позади, снизу и справа от начала легочной артерии. Ее первая часть, восходящая в косом направлении слева направо, носит название «восходящей аорты» (Aorta Ascendens). Она почти полностью покрыта перикардом (внутри-перикардиальный сегмент), причем вне последнего остается лишь ее не­значительная чась — внеперикардиальныи сегмент, принимающий участие в образовании передней стенки предтрахеального ложа. Следующая часть аорты — четко горизонтальная и направляется справа налево. Она опи­сывает широкую кривую — «дугу аорты» (Arcus Aortae), Котороя за­канчивается в задним средостением на уровне IV спинного позвонка, в то время как ее начальная половина располагается в среднем этаже переднего средостения.

Общий ствол легочной артерии (Iruncus Pulmonalis), Исходит из воронки правого желудочка, приблизительно на 2 см выше, впереди и налево от исходной точки аорты. От места своего происхождения этот ствол имеет косое направление назад, вверх и налево, описывая дугу, доходящую до вогнутости дуги аорты, где разделяется, в плоскости на­ходящейся перед нисходящей аортой, на две ветви: правая легочная артерия и левая легочная артерия.

Благодаря своему косому положению в сагитальной плоскости, часть, соответствующая бифуркации общего ствола легочной артерии, покидает сердечно-перикардиальную территорию переднего отдела средо­стения и располагается в среднем отделе. На этом уровне бифуркация общего ствола легочной артерии занимает пространство перед трахео-бронхиальной бифуркацией, вместе с которой определяет междубифур­кационное пространство.

Помимо артериального пучка, сердце обладает еще двумя венозными пучками, которые также находятся в тесном соотношении с корнями легких.

2. Правый венозный пучок Состоит из верхней полой вены, нижней
полой вены и из двух правых легочных вен: верхней и нижней.

Верхняя полая вена (Vena Cava Superior), Которую некоторые авторы называют и «нисходящей полой веной», является крупным ство­лом длиной в 6 —7 см, собирающим кровь из верхней части тела. Образо­ванная слиянием правого и левого плече-головных венозных стволов (Venae Brachiocephalicae Dextra Et Sinistra), Верхняя полая вена спус­кается в саггитальной плоскости в косом направлении вниз и назад, описывая кривую с медиальной вогнутостью прилегающей к дуге аорты. Ее терминальная часть располагается глубоко и покрыта перикардом.

Нижняя полая вена (Vena Cava Inferior), Называемая и «восходя­щей полой веной», собирает кровь из нижней половины тела. В своей траектории она пронизывает сухожильный центр диафрагмы и перикард и вливается в нижнюю и заднюю стенки правого предсердия.

Легочные вены доставляют оксигенированную кровь из легких в левое предсердие. Вены, исходящие из правого легкого, открываются в задней стенке левого предсердия, по-соседству с межпредсердной пе­регородкой, а вены, исходящие из левого лёгкого, открываются в левой стенке левого предсердия. Отверстия, в которые вливаются легочные вены в левое предсердие, направлены так, что отверстие верхней легоч­ной вены находится выше, но и впереди отверстия нижней легочной вены на той-же стороне. Таким образом, с каждой стороны верхняя легочная вена частично покрывает в саггитальном направлении нижнюю таким манером, каким держатся в одной руке две игральные карты. Верхняя правая легочная вена образует с верхней полой веной острый угол, от­крытый вверх и наружу, в то время как нижняя правая легочная вена описывает вместе с нижней полой веной почти прямой угол, открытый вниз.

3. Левый венозный пучок Состоит из верхней и нижней легочных
вен. Они исходят из левого легкого и вливаются в заднелатеральную
стенку левого предсердия.

Только часть легочных вен, находящаяся внутри перикарда, при­надлежит переднему отделу средостения и участвует в образовании ве­нозных пучков сердца. Часть легочных вен, имеющих внеперикардиальную траекторию, принадлежит среднему отделу средостения, где принимает участие, наряду с бронхом и легочной артерией, в образовании правого и левого легочных корней.

Нижний этаж переднего средостенного отдела Занят сердцем. Как сердце, так и крупные сосуды, образующие сердечные пучки, об­вернуты, одни — только частично, а другие полностью — перикардом.

Имея в виду то, что радикальные и расширенные пневмонэктомии производятся с помощью внутриперикардиального доступа к сосудистым элементам корня легкого, необходимо описать анатомию околосердечной сумки (Pericardium). Он состоит из двух отдельных элементов: фиброзный перикард и серозный перикард.

Фиброзный перикард (Lamina Fibrosa Pericardii) Или (Pericardium Fibrosum ) Имеет вид мешка белого перламутрового цвета апоневротической структуры, имеющего форму усеченного конуса высотой около 12 — 14 см. С анатомической точки зрения различаются шесть отделов: Основание (Pars Diaphragmatica), Вершина (Pars Apicalis), Две стороны: передняя (Pars Anterior) И задняя (Pars Posterior) И два боковых края (Pars Late­Ralis S. Pleurales): Правый и левый.

Основание фиброзного перикарда соответствует фиброзному центру диафрагмы (Centrum Tendineum) И прилипает к ней при помощи двух свя­зок: передней (Lig. Phrenicopericardiacum Anterior) И задней (Lig. Phreni-Copericardiacum Posterior).

Вершина фиброзного перикарда доходит до грудинного угла (Angulum Sterni), Соответствуя второму реберно-хрящевому суставу, и закрепляется как к правому, так и левому окончанию дуги аорты. Спереди наиболее тесная связь между дугой аорты и перикардом осуществляется на левой стороне, перед Боталловой связкой (Lig. Arteriosum Botalli) При помощи пучка волокон, образующих переднюю аорто-перикардиальную связку (Lig. Aorticopericardiacum), А правее — при помощи аорто-легочной и перикардиально-легочной связок. Сзади вершина фиброзного перикарда прикрепляется к дуге аорты при посредстве мощной пластинки, назы­ваемой задней аорто пери кардиальной мембраной (Membra Aorticopericar-Diaca Posterior).

Передняя сторона перикарда входит в соотношение, латерально — с передней реберно-средостенной плевральной пазухой (правой и левой) (Recessus CostomediastinaUs Dextra Et Sinistra), А его медиальная часть (Trigonum Pericardiacum) Непосредственно соприкасается с грудиной, к которой прикрепляется двумя фиброзными пальцевидными образова­ниями, создающими две связки: верхнюю и нижнюю, которые впервые описал Люшка.

Верхняя связка (Lig. Sterno-Pericardialis Superior) Прикрепляет перикард к рукоятке грудины и к первому реберно-хрящевому суставу. Нижняя связка (Lig. Sterno-Pericardialis Inferior) Менее развитая чем предыдущая, прикрепляет нижнюю половину перикарда к основанию мечевидного отростка (Processus Xiphoideus).

Задняя сторона перикарда (Pars Dorsalis) Входит в соотношение с элементами заднего средостения, главным образом — с ветвями бифур­кации трахеи, а именно — с правым, и левым главными бронхами, а ниже бифуркации -г - С передней стенкой пищевода. Анатомическая связь между задней стороной перикарда и бифуркацией трахеи обеспечивается трахео-перикардиальной связкой (Нд. Tracheopericardiacum). Нижний край двух главных бронхов также тесно прикрепляется к задней стороне перикарда при помощи правой и левой бронхоперикардиальных связок (Lig. Bronchopericardiacum ).

Боковые стороны перикарда (Partes Mediastinals) Покрыты медиас-тинальной плеврой, от которой отделяются рыхлой соединительной тканью, принадлежащей внутригрудной фасции. Через это пространство про­ходят диафрагмальный нерв (N.Frenicus ) Идиафрагмально-перикардиаль-ные сосуды (Ram. Pericardiacumphrenici). Боковые стороны перикарда сзади прикрепляются к позвоночнику при посредстве соединительно -

Ряс. 44. — Бронхо-сосуд истая структура корня легкого в среднем отделе средостения (передняя сторона) (коррозионный препарат).

Рис. 47. — Передний и средний средостенные отделы.

Рис. 50. — Средний этаж переднего средостенного отдела. Соотношение правой легочной артерии (анатомический препарат).

1. Правый плече-головной венозный ствол; 2. верхняя полая вена; 3, правый лиафрагмальный нерв: 4. дуга непарной вены; 5, правый главный бронх; 6, средостенная (медиастинальная) артерия; 7 и 9, правая верхняя легочная вена (перерезанная); 8. правый щелевой (междолевой) артериальный ствол; 9. 10. левый плече-головной венозный ствол; 11, левая общая сонная артерия: 12. плече-го-ловной артериальный ствол; 13 и 16. восходящая аорта (перерезанная);

14, правая легочная артерия (ретроаорто-кавальный отрезок); 15, левая легочная артерия; 17, общий ствол легочной артерии.

Рис. 51. Соотношения правой легочной артерии в ее внутри-медиастинальной части.

!Й1г.."'1ие"' левой легочнои артерии в ее внутри медиастинальжм части.

Рис. 53. — Средний медиастинальный отдел. Соотношения задней стороны правого и левого легочных корней с межнепарно-аортальной зоной из заднего средостения.

1. Левая легочная артерия; 2. левый главный бронх; 3. лева'я верхняя легочная вена; 4. левая нижняя легочная вена; 5, нисходящая аорта; 6. пищевод; 7, трахея; 8. дуга аорты; 9. непарная вена; 10. правый главный бронх; 11, правая легочная артерия; 12, правая нижняя легочная вена.

Рис. 54. — С^ммйотделсредостеиия(мвжбшфуркациониоеи|№странст11о),пе|>€Двшй плав.

Рис. 55. Cpe. iHHH unci cpe. iociL'HHH la днии план (чсжГ>рок\иа.1Ы№ч.' npiKi panel в»).

Рис. 56. — Средний этаж (центральная зона) среднего медиастиналь-ного отдела, в его задне-передней проекции.

Направленные вверх стрелки указывают на предтрахеальное простран­ство, а направленные вниз — отмечают правое и левое подбронхиаль-ные пространства. В центре средней зоны находится межбифурка­ционное пространство, обеспечивающее сообщение между предтра-хеальным ложем и межбронхиальным ложем.

Рис. 57. — Средостение, поперечный распил на уровне бифуркации.

1. Непарная вена: 2, пищевод; 3, правый главный бронх; 4, медиастинальная артерия 5, правая легочная артерия; 6, аорто-кавальное углубление; 7, верхняя полая вена; 8, внутригрудная фасция: 9, правый диафрагмальный нерв и верхние диафрагмальные сосуды; 10, легкое; 11, загрудинное пространство; 12, грудина; 13, нисходящая аорта; 14, левый главный бронх; 15, междубифуркационное пространство; 16, левая легочная артерия; 17, средостенная задняя артерия; 18, артериальная связка Ботала; 19, средо­стенная передняя артерия; 20, бронхиальный ствол вершины; 21, верхняя легочная вена; 22, перикард; 23, левый диафрагмальный нерв4-верхние диафрагмальные сосуды; 24, восходящая аорта.

Рис. 58. — Соотношение элементов корня легкого с передним средостенным отделом.

1. Трахея; 2, плече-головной артериальный ствол; 3, правый плече-головной венозный ствол; 4, дуга непарной вены; 5, верхний правый долевой бронх; 6, верхняя полая вена: 7, правая легочная артерия; 8, правый межсредостен-но-шелевой артериальный ствол; 9, верхняя ветвь верхней правой легочной вены; 10, правое предсердие; 11, нижняя правая легочная вена; 12, фиброзный мешок перикарда; 13, правая предсердно-желудочковая борозда + правая венечная артерия; 14, левая общая сонная артерия; 15, левый плече-головной венозный стиол; 16, дуга аорты: 17, левая легочная артерия; 18. общий ствол легочной артерии: 19, левая верхняя легочная вена; 20, левая нижняя легочная вена; 21, левый желудочек; 22, левая межжелудочковая борозда+передняя меж желудочковая артерия; 23, верхушка сердца.

•

Рис. 59. — Фиброзный перикард. Средства прикрепления и поддержки.

1. Аорто-перикардная связка (под­вешивающая перикард связка); 2, ар­териальная связка Ботала; 3, меж­бронхиальное ложе; 3', срединная медиастинальная ямка; 4, правая бронхо-перикардная связка; 5. верх­няя левая легочная вена; 5', правая латеральная медиастинальная ямка; 6, нижняя легочная вена; 7, фиброз­ный перикард; 8, вертикальные диа­фрагма льно-перикардиальные волок­на; 9. межбронхиальная связка; 9', непарная вена; 10, правая легочная артерия; 11 перикардо-легочная свя­зка; 12; левая бронхо-перикардиаль-ная связка; 13, левая латеральная медиастинальная ямка; 14, нижняя левая легочная вена; 15, фиброзный перикард; 16, левая легочная арте­рия; 17, аорта, поперечная часть; 18, трахея;19, верхняя полая вена.

'Рис. 60. — Артериальный пучок сердца, внутриперикардиальный от­/врезок. 1, Верхняя полая вена; 2, верхняя, Лправая легочная вена; 3, правое предсердие; 4, и 6, правый желу­дочек; 5, правая венечная артерия; /.,7. нижняя полая вена; 8, восходящая аорта; 9, общий ствол легочной артерии; 10, левая верхняя легочная артерия; 11, перикард; 12, передняя межжелудочковая артерия; 13, меж­желудочковая борозда; 14, верхушка сердца.

Рис. 61. —Перегиб серозного перикарда на крупных сосудах сердца ( по Тестю).

I, Плече-головной артериальный ствол; 2, правый плечеголовной венозный ствол; 3, верхняя полая вена; 3', брыжейка верхней полой вены; 4. правая легочная артерия на уровне ретрокавального заворота Аллисона (recessus postcavalis); 5, ретрокавальная ямка Аллисона; 6, правая верхняя легочная вена; 6', правый боковой заворот легочных вен; 7, правая нижняя легочная вена; 7'. бры­жейка нижней правой легочной вены; 8, нижняя полая вена; 9, левая подключичная артерия; 10, левый блуждающий нерв;

II, левая общая сонная артерия; 12, левый плече-головной венозный ствол; 13, дуга аорты; 14, аорта (перерезанная); 15, артериальная связка Ботала; 16, перегиб перикарда на левой легочной артерии;

17, левая легочная артерия; 17', заворот левой легочной артерии;

18, левая верхняя легочная вена; 18', левый боковой заворот ле­гочных вен; 19, задний мезокард; 20, левая нижняя легочная вена; 21, пищевод; 22, задне-аортальный заворот (recessus postaorticus): 23, поперечный синус Тайле.

Рис. 62. — Соотношения правой легочной артерии в межаорто-кавальном углублении.

1, Правая легочная артерия; 2, верхняя полая вена; 3, ретрокавальная ямка Аллисона; 4. правая легочная артерия; внеперикарлиальный отрезок; 5, правая верхняя легочная вена; 6, боковой заворот правых легочных вен; 7, правая нижняя легочная вена; 7', складчатый отворот перикарда; 8, нижняя полая вена; 9. надартернальная ямка; 10. восходящая аорта; 11. левое предсердие; 12. правое предсердие; 13, правая венечная артерия.

Тканных структур. Иногда эти последние образуют подлинные связки, называемые позвоночно-перикардиальными связками (Lig. Verlebropericar-Diacum Dextrum Et Sinislrum ).

Как видно из вышесказанного, фиброзный перикард представляет собой не. только защитный покров для сердца и для его сосудистых пуч­ков, но и поверхность для внедрения большого числа связок, прикрепля­ющих фиброзный перикард к соседним органам (диафрагма, бронхи, позвоночник и т. д.), при помощи которых обеспечивается хорошая ста­бильность и, одновременно, хорошая функциональность внутрисредостен-ных органов.

Соприкасаясь с сосудистыми пучками сердца, фиброзный перикард (Tunica Fibrosa) Обвалакивает их стенки и образует вокруг них фиброзные футляры, которые продолжаются адвентицией сосудов.