Нижняя левая лобэктомия

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ НИЖНЕЙ ДОЛИ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

Нижняя левая доля имеет, как и правая, форму пирамиды, основание которой опирается на диафрагму и которая имеет вершину и три стороны: щелевую, реберную и средостенную или медиастинальную, на уровне которой находится гилюс. Этот последний делит средостенную сторону доли на две части: предгилюсную или сердечную и ретрогилюсную или позвоночную.

Гилюс нижней левой доли представляет собой заднюю и нижнюю часть гилюса левого легкого и имеет вид воронки, направленной косо сверху-вниз, изнутри-наружу и спереди-назад. Он продолжается вниз при­креплением легочной связки, которая следует медиальному краю доли. Расположенная на нижней границе средостения, легочная связка отде­ляет левое междиафрагмально-корневое пространство среднего средо­стения от элементов заднего средостения.

Через полость гилюса проходят элементы корня нижней левой легочной доли, а именно — артерия, вена и бронх. Центральным элемен­том корня является левый нижний долевой бронх, (рис. 164). Его верхняя и боковая стороны заняты щелевым отрезком легочной артерии, а нижняя легочная вена занимает его нижне-медиальную сторону.

Характерным для левого нижнего долевого бронха является то, что он образует единый и довольно длинный ствол, который, следовательно, легко выделять и обрабатывать хирургически. Взамен этого, не сущест­вует единого артериального ствола, предназначенного исключительно для этой доли, так как между верхушечной артерией нижней доли и первой базальной артерией располагаются артериальные ветви, пред­назначенные верхней доле, обычно — язычковая щелевая артерия (рис. 165). Поэтому, при произведении нижней левой лобэктомий всегда создаются две артериальные культи: одну из них образует верхушечная артерия нижней доли, а другую — артериальный ствол базальной пи­рамиды.

Верхушечная артерия нижней левой доли только в редких случаях существует в виде единого ствола; в большинстве случаев ее субсегмен­тарные ветви отходят непосредственно от щелевого артериального ствола, попарно или в отдельности (рис. 166). Когда верхушечная артерия ниж­ней доли имеет вид единого ствола, она отходит от щелевого артериального ствола, всегда выше места происхождения верхушечного сегментарного бронха нижней доли и, таким образом, между бронхом и артерией соз­дается довольно большое треугольное пространство, в котором находятся лимфатические узлы из задней щелевой группы.

Как и с правой стороны, обратный кровоток из левой нижней доли обеспечивается нижней легочной веной, имеющей две приточные ветви: верхнюю, с косой нисходящей траекторией, перекрещивающей заднюю сторону базального бронха (ретробронхиальная вена); нижнюю, с косой восходящей траекторией, расположенную под базальным бронхом и позади сегментарного медиального (околосердечного) бронха — ретро-околосердечная вена (рис. 167).

Слияние верхней ветви левой нижней легочной вены с нижней ветвью происходит, обычно, ниже, чем на правой стороне, иногда даже на уровне проникновения нижней легочной вены в перикардиальную сумку.

Как и на правой стороне, нижняя левая легочная вена отграничи­вает, совместно с верхней легочной веной, так называемое левое меж­венозное пространство (рис. 168). Это пространство ограничивается: сверху — нижним краем верхней легочной вены; снизу — верхним краем нижней легочной вены; медиально — перикардом; латерально — артериальным стволом базальной пирамиды. Позади левого межвенозного пространства проходят: нижний долевой бронх и верхняя ветвь нижней легочной вены.

Вверх и медиально, левое межвенозное пространство продолжается в глубине, воронкой (Infundibulum ) — Настоящий туннель, у которого раз­личаются: передняя стенка, образуемая задней стороной верхней легочной вены; задняя стенка, образуемая верхней ветвью нижней легочной вены, называемой также и ретробронхиальной веной; латеральная стенка, образуемая нижним долевым бронхиальным стволом; медиальная стенка, соответствующая левому предсердию.

Как и с правой стороны, левое межвенозное пространство сооб­щается сзади с боковой средостенной ямкой, ограниченной: сверху — левой бронхо-перикардиальной связкой; снизу — верхней ветвью нижней легочной вены; сбоку — раздвоением левого главного бронха на верхний долевой бронх и нижний долевой бронх; медиально — перикардом.

Нижнее левое междолевое ганглионарное скопление спаяно с бифур­кацией левого главного бронха и находится между венозной плоскостью,
расположенной медиально или средостенно, и артериальной плоскостью расположенной латерально. Таким образом, медиальный конец ганглио-нарного скопления занимает левое межвенозное пространство и продол­жается при посредстве воронки подбронхиальной ганглионарной группой, в то время как его боковой конец продолжается нижней щелевой ганглио-нарной группой, расположенной под местом происхождения язычковой артерии, соответственно — между ним и происхождением артериального ствола базальной пирамиды.

Рувьер описывает в этом ганглионарном скоплении, находящемся в левом межвенозном пространстве, существование двух групп: медиаль­ной, спаянной с-бифуркацией бронха и называемой бронхиальной междо­левой группой, и другой — латеральной, спаянной с щелевым артериаль­ным стволом, называемой артериальной междолевой группой. Такое раз­деление, оправдываемое с анатомической точки зрения, имеет также и хирургическое значение.

Ряс. 158. - Верхняя левая ло-бэктомия. Соотношения средо» стенно щелевого артериального ствола с межбронхиальной зоной 1, Легочная артерия, средостенно- шелевой отрезок (пересеченный); 2. бронхиальный ствол вершины (oilmen); 3, верхний долевой бронх; 4, язычковый бронхиаль- ный ствол; 5. главный бронх; 6, нижний долевой бронх; 7, вер- хушечный сегментарный бронх нижней доли; 8, бронхиальный ствол базальной пирамиды; 9. нижняя легочная вена.

Рис. 159. — Верхняя левая ло - / бэктомия. Расположение щелевых артерий в бронхо-сосуднстой э зоне.

1, Щелевая сторона верхней доли;

2, щелевой артериальный ствол; 5

3, задняя щелевая артерия; ,

4, бронхиальный ствол вершины (Oilmen); 5, передняя щелевая 7 артерия; 6, язычковый бронхиаль­ный ствол; 7, язычковая щелевая артерия; 8, аорта ; 9. блуждающий нерв; 10. верхушечный сегмен­тарный бронх нижней доли; 11, верхушечная артерия нижней доли; 12, базальная артерия; 13, лимфатический узел (из ниж­ней междолевой группы); 14, ще­левая сторона нижней доли.

Ряс. 160. — Верхний средостенный операционный момент верхней левой лобэктомии. Обнажение средостенных артерий.

1. Диафрагмальный нерв; 2, передняя средостенная артерия; 3, централь­ный венозный ствол; 4. межверхушечно-передняя вена; 5. верхушечная артерия нижней доли; 6, средостенная передняя артерия; 7. средостенная задняя артерия; 8, передняя субсегментарная верхушечная артерия.

Рис. 161. — Передним средостенный операционный момент верхней левой лобэктомин. Выделение средостенной передней артерии. 1. Легочная артерия; 2, верхняя легочная вена (пересеченная); 3. ниж­няя легочная вена; 4, верхняя доля (территория вершины (oilmen); 5, средостенная передняя артерия; 6, верхний долевой бронх; 7. язы­чок; 8, нижняя доля.

Рис. 162. — Щелевой операцион­ный момент верхней левой лобэкто-мин. Обработка шелевых артерий. 1. Задняя щелевая артерия (пере­сеченная); 2, передняя щелевая ар­терия (пересеченная); 3, язычковая щелевая артерия (пересеченная); 4, нижняя легочная вена; 5, щелевой артериальный ствол; 6, верхушечная артерия нижней доли; 7, артериаль­ный ствол 'базальной пирамиды.

Рис. 163. — Верхняя левая лобэктомия, выполняемая исключительно по переднему средостенному пути доступа (при наличии спаянной щели).

I. Средостенная задняя артерия (пересеченная); 2, средостенная передняя артерия
(пересеченная); 3, верхний долевой бронх (пересеченный); 4, верхняя легочная вена
(пересеченная); 5, нижний долевой бронх; 6, нижняя легочная вена; 7, верхняя ле-
гочная вена + верхний долевой бронх (периферический конец); 8, задняя щелевая ар-
терия; 9, язычковая щелевая артерия; 10, артериальный ствол базальной пирамиды;

II, передняя долька язычка.

Рис. 164. — Сегментарное распре­деление бронхов в нижней левой доле, средостенная сторона. 1. Нижний долевой бронх; 2, вер­хушечный сегментарный бронх ниж­ней доли; 3, задний базальный сег­ментарный бронх; 4, главный бронх; 5, верхний долевой бронх; 6, брон­хиальный ствол ба зальной пирами­ды; 7. передне-медиальный базаль-ный бронх; 8. латеральный базаль-ный сегментарный бронх.

Рис. 165. — Распределение артерий в нижней левой доле, боковая сторона. 1, Бронхиальный ствол вершины; 2, язычковая щелевая артерия; 3, пе­редне-медиальная базальная арте­рия; 4, главный бронх; 5, щелевой артериальный ствол; 6, верхушечная артерия нижней доли; 7, базальная артерия; 7', верхушечный сегмен­тарный бронх нижней доли; 8, задне-латеральная базальная артерия.

Рис. 166. — Распределение артерий в нижней левой доле. Расположение при наличнии двух верхушечных артерий. 1. Щелевой ствол легочной артерии; 2, бронхиальный ствол вершины; 5 3. язычковая щелевая артерия; 4, пе- редне-медиальная базальная артерия; G 5, главный бронх; 6, верхушечная арте­рия нижней доли; 7, верхняя субсегмен - 7 тарная верхушечная артерия; 8, верхний субсегментарный верхушечный бронх; ° 9, задняя субсегментарная верхушечная артерия; 10, нижняя субсегментарная верхушечная артерия; 11, задне-лате - •i( ральная базальная артерия.

Рис. 167. — Венозное кровообращение в нижней левой доле, средостение я сторона.

1, Верхушка нижней доли; 2, верхушеч­ная задне-средостенная вена; 3. верхняя ветвь нижней легочной вены; 4. меж­верх ушечно-базальные вены; 5, задний междубазальный венозный ствол; 6. межзадне-латеральная базальная ве­на: 7. борозда легочной связки: 8, меж­дуба зально-околосердечная плоскость: 9. нижний долевой бронх: 10, нижняя легочная вена: 11, нижняя ветвь ниж­ней легочной вены; 12, передний между-базальный венозный ствол; 13, медиаль­ный базальный сегментарный бронх + медиальная базальная средостенная ве­на; 14, латеральный базальный сег­ментарный бронх; 15, межпередне-лате­ральная базальная вена; 16, щелевая плоскость.

Рнс. 168. — Передний средне генный операционный момент нижней левой лобэктомин. Обнажение бронхо-сосудистых элементов в межвенозном пространстве.

1, Общая левая сонная артерия; 2, плече-головной артериальный ствол; 3, блуж­дающий нерв: 3'. средостенная задняя вена; 4, средостенная передняя артерия: 4', сре­достенный венозный ствол (предгилюсный): 4". верхняя ветвь верхней легочной вены; 5. нижняя ветвь верхней легочной вены; 6, верхняя ветвь нижней легочной вены; 7. нижняя ветвь нижней легочной вены; 8. нижняя язычковая междолевая вена; 9. межверхушечно-передняя вена: 10, передняя средостенная вена: П. меж­кульм и но- я зыч кона я вена; 12, нижняя язычковая средостенная вена: 13, бронхиаль­ный ствол базальной пирамиды; 14, передне-медиальная ба зальная артерия; 15, передне-медиальный базальный сегмент.

Рис. 169. Щелевой операционный момент нижней левой лобжтомии, обработка арте­рий в бронхо-сосудистой зоне.

Рис. 170. — Задний средостенный опера­ционный момент нижней левой лобэкто* мин. Выделение нижней легочной вены.

I. Средостенная задняя артерия: 2, передняя щелевая артерия; 3, язычковая щелевая артерия: 4, нижняя легочная вена: 5, блуж­дающий нерв: 6, щелевой артериальный ствол; 7, верхушечные артерии нижней доли (пересеченные); 8, верхушечный бронх нижней доли: 9, артериальный ствол базальной пи­рамиды (пересеченный); 10, бронхиальный ствол базальной пирамиды.

1, Легочная артерия; 2. главный бронх; 3. венозно-бронхиальное пространство, со­ответствующее левой боковой средостен-ной ямке; 4. верхняя ветвь нижней ле­гочной вены; 5, нижняя ветвь нижней легочной вены.

Рис. 171. — Задний средостенный опера­ционный момент нижней левой лобэкто-мии. Выделение нижнего долевого бронха

1. Легочная артерия; 2. верхушечная артерия нижней доли; 3. верхний долевой бронх; 4. нижний долевой бронх; 5, вер­хушечная задне-средостенная вена ниж­ней доли; 6, верхняя ветвь нижней ле­гочной вены; 7. нижняя ветвь нижней легочной вены.

Нижний долевой бронх в нижняя долевая вена находятся в тесном соприкосновении с задне-медиальной стенкой гилюсной полости, а артерия занимает ее передне-боковую стенку. Поэтому, доступ к элементам по единому пути не обладает равными преимуществами для всех бронхо-сосудистых элементов корня нижней левой доли.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Хирургический доступ к элементам корня нижней левой доли может осу­ществляться по следующим путям: щелевой, нижний средостенный, пе­редний средостенный и задний средостенный.

Для выделения и перевязки артерии нижней левой доли прибегают к щелевому пути доступа, либо в отдельности, либо дополняя его задним путем.

Щелевой путь дает возможность выявить левую бронхо-сосудистую зону и выделить щелевой артериальный ствол. На этом уровне он покры­вается перегибом висцеральной плевры, а иногда и перемычкой легочной паренхимы, которая пересекается между двумя лигатурами или механи­ческим способом.

Выделение артерии на уровне левой бронхо-сосудистой зоны сос­тоит в препаровки на достаточном расстоянии артериальных ветвей, предназначенных нижней левой доле, и в распозновании возможных анатомических вариантов. Для большей уверенности рекомендуется вы­полнять выделение всего щелевого отрезка левой легочной артерии, об­нажая все коллатеральные и конечные ветви, как предназначенные нижней доле, так и те, которые направляются к верхней левой доле (рис. 169).

Выделение начинается обнажением артерии, предназначенной вер­хушечному сегменту нижней доли. Если верхушечная артерия нижней доли отходит от щелевого артериального ствола в точке, находящейся под местом происхождения язычковой артерии, для обеспечения гемо­стаза достаточно наложить лишь одну лигатуру на нижнюю долевую артерию. Однако, обычно верхушечная артерия нижней доли отходит на уровне, находящимся над щелевой язычковой артерией; в таких случаях артериальный операционный момент нижней левой лобэктомий требует наложения отдельных лигатур на ее верхушечную артерию и на арте­риальный ствол базальной пирамиды. Когда существует несколько верху­шечных артерий нижней доли, отходящих в отдельности от щелевого артериального ствола, их следует перевязывать каждую отдельно.

При наложении лигатур на конечные артериальные ветви необхо­димо принимать во внимание возможность существования анатомических вариантов артерий, предназначенных верхней доле. Так, нижняя языч­ковая щелевая артерия может происходить непосредственно из передне-медиальной базальной артерии или же тонкие язычковые артерии, могут отходить совместно с передне-медиальной базальной артерией или с одной из ветвей этого ствола. Даже и сама передне-медиальная базальная артерия может образовывать общий ствол с язычковой щелевой артерией.

При такого рода обстоятельствах следует щадить артерии, име­ющие атипичное происхождение и предназначенные верхней доле, а перевязку артериальных стволов, от которых они отходят, следует произ­водить под местом их происхождения, чтобы не нанести ущерба крово­обращению в верхней доле.

Нижним средостенный путьем часто пользуются для доступа к элементам нижнего этажа легочного гилюса. Пересечение легочной связки и выявление нижней стороны нижней легочной вены способствуют дос­тупу к бронхо-сос уд истым элементам корня нижней доли по переднему и заднему средостенному пути. Для этого подтягивается вверх и латерально основание легкого, отделенное от диафрагмального купола, что обусло­вливает натяжение легочной связки. Ее пересечение выполняется на небольшом расстоянии от ее. прикрепления к краю легкого между двумя лигатурами, для обеспечения гемостаза не только ее артериальной ветви, исходящей из аорты, а также и венозных притоков, впадающих в задний базальный ствол.

Для выделения и перевязки нижней левой легочной вены произво­дится препаровка элементов корня левой нижней доли как по переднему средостенному пути, так и, в особенности, по заднему средостенному пути.

Передний средостенный путь доступа дает возможность обнажить левое межвенозное пространство. Эта зона занята частью межвенозной дольки язычка, верхушка которой покрывается лимфатическими узлами из левой междолевой группы и частью крылышком язычка, которое по­крывает и щелевую сторону медиального базального сегмента. Межвеноз­ная долька и крылышко язычка дополняют передний край гилюса левого легкого.

Отклонение левой межвенозной дольки вверх и латерально поз­воляет обнаружить бронхо-сосудистые элементы, проходящие на этом уровне через межвенозное пространство: нижний долевой бронх, располо­женный между венозной вилкой, образуемой нижней ветвью нижней легочной вены (ретрооколосердечное венозное слияние) и ее верхней ветвью (ретробронхиальная вена); сбоку, нижний долевой бр