Обработка бронхов

Обработка бронхов во время резекции легкого состоит в распознавании, выделении, перерезке и ушивании бронхиального ствола, вентилирующего резецируемую территорию.

Имея в виду тот факт, что перерезка и ушивание бронха являются септическими моментами, необходимо принять все возможные меры к тому, чтобы избежать заражения операционного поля. Первой из этих мер является обработка бронха в последний операционный этап таким образом, чтобы после перерезки бронха как можно скорее последовало бы удаление резекционного материала. В связи с этим мы считаем технику резекции с первичным доступом к бронху приемлимой только при спе­циальных технических показаниях: комбинированные резекции при на­личии блокированной щели, препятствие при выделении сосудов из-за наличия бронхо-сосудистого сращения, которое можно обойти путем первичной перерезки бронха, а иногда и при особых показаниях пра­вой нижней билобэктомии. Будучи в прошлом главным показанием для первичного доступа к бронху, бронхиально-легочные нагноения с обильной секрецией являются в настоящее время именно противо­показанием для применения этого приема из-за риска септического за­ражения. В условиях антибиотического лечения, предоперационной подготовки и некоторых анестезиологических методов риск предопера­ционного затопления бронхов — небольшой, а его устранение не состоит в первичном доступе к бронху.

Распознавание бронха является несложной в отношении главных легочных или долевых стволов, более затруднительным в отношении побелоновых или сегментарных. Распознавание последних должно ос­новываться, в первую очередь, на анатомических опорных точках, а обычно используемый прием вдувания воздуха в легкое предрасполагает к ошибкам благодаря существованию коллатеральной вентиляции, позволяющей повторную вентиляцию легочной территории с наложен­ным на бронх нажимом.

После его распознавания бронх выделяется в пространстве около­бронхиальной соединительной ткани, которую следует как можно больше щадить, так как она играет наиболее важную роль в процессе заживле­ния бронхиальной культи.

Приемы «диссекции» или «обнажения» бронха препятствуют этому процессу и обусловливают появление бронхиального свища, который

Является самым тяжелым послеоперационным осложнением в хирургии резекции легких. По этому, выделение бронха следует производить осторожными приемами для отделения легочной паренхимы и лимфати­ческих узлов из околобронхиальной области, подводя зажим под глубокую сторону бронха, под пальцевым контролем. Наложение предварительной лигатуры на бронхиальные артерии рекомендуется только при резекциях по поводу бронхоэктазий, когда их значитель­ные размеры предрасполагают к обильным кровотечениям, благодаря их происхождению из периферического кровообращения, где имеется высокое давление. Обычно предпочитается выполнить их гемостаз при помощи нескольких тонких лигатур, наложенных по краям разреза бронха.

Для септического операционного момента пересечения и ушивания бронха используется набор инструментов, предназначенных исключи­тельно для этого операционного момента и которые заблаговременно раскладываются на отдельной салфетке также предназначенной этому септическому моменту. Эта салфетка, вместе с соответствующим набо­ром инструментов и резекционной4 легочной тканью с периферическим отрезком бронха, удаляется по окончании ушивания бронхов; хирурги­ческая бригада также меняет операционные перчатки.

Уже более 20 лет мы предпочитаем применять метод механического ушивания бронхов всех калибров, имея в виду положительные качества этого метода: быстрота выполнения, равномерность и абсолютная гер­метичность швов, неограниченная толерантность танталовых скобок, зажимающих бронх, наложение швов при закрытом бронхе, ограничен­ное время септического момента и сведение к минимуму риска септичес­кого заражения операционного поля, отличное и прочное рубцевание бронхиальной культи.

Вышеуказанные качества этого метода доказывают его превосход­ство над предлагаемыми методами ручного ушивания бронхов, которые именно своим множеством, указывают на их несовершенство.

Одновременно с этим, эти качества компенсируют, хотя бы и час­тично, недостатки, связанные с механическим ушиванием: с одной стороны то, что оно — не экстрамукозное, но и ручные «внеслизчютые» методы ушивания заслуживают это название только в отношении х
рящевой части бронха, а в его мембранной части являются также чрезслизистыми; с другой стороны, то, что при резекциях по поводу бронхолегочного рака механическое ушивание сокращает зону онкологической безопас­ности бронха на несколько миллиметров, занятых зажимающими его скобками, но этот недостаток устраняется немедленно производимым анализом разреза бронха.

Используются аппараты механического ушивания советского произ­водства: УК Б 25 для легочных и долевых бронхиальных стволов УК Б 16 для лобелоновых и сегментарных бронхов. Расположение вдоль оси бронха танталовых скобок щадит кровеносные сосуды культи и, таким образом, способствует ее правильному рубцеванию. Не рекомендуется использование аппарата УКЛ с поперечным, двойным и перемежающимся расположением скобок, захватывающим сосуды бронхиальной культи и способным помешать ее зажйвлецию в благоприятных условиях. Этот аппарат предназначается для гемостати чес кого и аэростатического уши­вания легочной паренхимы (рис. 92).

Механическое ушивание бронха производится просто. После про­верки аппарата и наличия всех скобок в коробке, в которой они распо­ложены, бронх надевается на аппарат и накладываются механические зажимы. Бронх пересекают вблизи крак аппарата, который затем снимают. После того, как бронх надет на аппарат, рекомендуется избегать накло­нения аппарата, которые хирург делает непроизвольно, пытаясь проверить правильность уровня наложения швов, но которые могут вызвать перелом бронха под швами. Если это случается, следует осторожно исправить подобный перелом при помощи наложения отдельных швов из синтети­ческого материала.

После снятия аппарата бронх сокращается, в особенности легочные стволы, которые при правильном ушивании погружаются глубоко в средостение. Проверку герметичности швов делают путем введения не­которого количества физиологического раствора в гемиторакс и выпол­нения анестезиологом вентиляции легкого при повышенном давлении. Отсутствие пузырьков воздуха на поверхности жидкости подтверждает герметичность швов. У нас имеются оговорки относительно использования методов ллевризации или пластики бронхиальной культи, которые не толь­ко не благоприятствуют, но могут даже скомпрометировать процесс зажи­вления бронхиальной культи.

Контроль периферического конца пересеченного бронха может обеспечиваться мощным зажимом в случае наличия длинного ствола, или при помощи ушивания тесным сквозным швом, если бронх — корот­кий и нет возможности наложить зажим. Это препятствует истеканию секреции из просвета бронха в операционное поле. Имея в виду то, что этот контроль периферического конца бронха никогда не может быть безукоризненным, его следует дополнить смазыванием культи йодистым спиртом, покрытием марлевой салфеткой, избежанием каких-либо дей­ствий на легком, которое может секретировать в бронхи и т. д. Однако, возможность септического заражения операционного поля устраняется только одновременно с удалением резекционной части легкого.

При исключительно редких показаниях, например, при опера­циях резекции-анастомоза бронхов, или когда немедленно произведенный гистологический анализ указывает на захват злокачественным процессом разреза бронха и требует повторного отсечении бронха на проксимальном уровне, мы пользуемся ручным ушиванием по методу Свита, который обладает такими же качествами простоты технического выполнения, с герметичностью и равномерностью швов. Подобное ушивание произ­водится с помощью наложения отдельных швов, которые прикрепляют мембранную часть бронха к хрящевой части.

Для пересечения бронха ввиду выполнения ручного ушивания, рекомендуется разрезывать более длинную мембранную часть, ибо она после разрезания сокращается больше, чем хрящевая часть, которая является жесткой. Рекомендуется. также проводить нити ушивания сквозь мембрану, находящуюся между хрящами бронха, а не сквозь хрящи, несмотря на то, что они могут служить жесткой основой для ушивания. Рекомендуется также проводить нити по возможности вне слизистой оболочки бронха, избегая, таким образом, их септическое заражение, а также и заражение уровня заживления бронхиальной культи.

Ручное ушивание по методу Свита выполняется на открытом бронхе, что является значительным недостатком для дыхательного равновесия больного. Применение этого метода требует особого внимания со стороны анестезиолога и быстрого темпа выполнения со стороны хирур