Правая пневмонэктомия с внутриперикардиальным доступом к легочным сосудам

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПРАВОГО ЛЕГКОГО В ЕГО СРЕДОСГЕННОЙ ЧАСТИ

Бронхо-сосудистые элементы корня легкого входят в их внутрисредостен-ной части в тесные соотношения с большим числом элементов средостения, в особенности с сердцем и перикардом и с крупными сосудами основания сердца. Они отграничивают ряд пространств и ложей, занятых лимфа­тическими узлами и обильной рыхлой соединительной тканью, которая облегчает доступ к бронхо-сосудистым элементам.

Характерным для средостенной части правого легочного корня является расположение в фронтальной плоскости бронхо-сосудистых. элементов, которые располагаются этажами под главным бронхом.

Верхнюю часть корня занимает правый главный бронх, траектория которого направлена косо вниз, латерально и слегка назад. Он прости­рается (около 2 см) от бифуркации трахеи до выхода первого коллатераль­ного бронха, то есть до бронха верхней доли. Перегиб медиастинальной плевры разделяет его на два неодинаковых отрезка: внутрисредостенный и плевральный. Первый из них принимает участие в образовании корня правого легкого в его внутрисредостенной части, а второй — в его плев­ральной части.

Место происхождения правого главного бронха входит в соот­ношение: спереди — с верхней полой веной; сверху — с дугой непарной вены; сзади — с пищеводом, стволом непарной вены и блуждающим нер­вом; снизу — с междубронхиальным пространством, отделяющим его от перикарда и от левого предсердия.

Правая легочная артерия находится спереди и снизу правого глав­ного бронха и позади верхней легочной вены. Благодаря своей горизонталь­ной и внеперикардиальной траектории она входит в соотношение с мно­жеством элементов, главным образом — с переди — с аортой и с верхней полой веной, от которой отделяется поперечным синусом Тейле, и позади — с бифуркацией трахеи, совместно с которой отграничивает междуби­фуркационное пространство (Патюре). Обеспечивая сообщение между пред-трахеальным ложем и межбронхиальным ложем, межбифуркационное пространство играет существенную роль при выделении правого главного бронха.

Правая верхняя легочная вена находится в последней части своей траектории внутри перикарда, располагаясь под легочной артерией и впереди нее, в то время как правая нижняя легочная вена занимает ниж­нюю часть корня, располагаясь позади легочной вены, в той же верти­кальной плоскости, что и артерия.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Для обнажения, выделения и наложения интра - и трансперикардиаль-ных лигатур на сосуды, входящие в состав правого легочного корня, необходимо вскрывать перикард.

Вертикальный надрез располагается приблизительно на 5 — 6 мм медиально по отношению к диафрагмальному нерву. Сначала проделы-вается бутоньер, через который затем расширяется разрез перикарда вверх, вплоть до его прикрепления к верхней полой вене, а вниз — до диафрагмы. Каждый из концов разреза может дополняться направо дополнительным разрезом, перпендикулярным к первому, и таким образом выкраивается в перикарде заслонка с основанием, направленным направо.

Мы предпочитаем производить эти перпендикулярные разрезы по отношению к продольному разрезу перикарда на уровне легочных сосудов с намерением удленить внутриперикардиальный отрезок сосу­да с внеперикардиальным, что является техническим ухищрением, спо­собствующим расделить сосуды на достаточное расстоянии для наложения в полной безопасности 3 лигатур, необходимых для осуществления окон­чательного гемостаза; две проксимальные, а одна — дистальная.

В принципе, вмешательство начинается выделением правой легочной артерии. Обнажение правой легочной артерии можно, производить либо вправо от верхней полой вены, в ретрокавальном углублении Аллисона (Recessus Postcavalis), Либо влево от него, на урове межаорто-кавального углубления.

Доступ для выделения правой легочной артерии в ретрокавальном углублении зависит в большой мере от анатомических соотношений, существующих между верхней полой веной и верхней легочной веной. Если верхняя правая легочная вена имеет почти поперечное направление, широкое раскрытие углубления дает возможность легко выделять правую легочную артерию по чрез пери кардиальному пути. Взамен этого, если эти обе вены намного приближаются одна к другой или даже наслаи­ваются, а верхняя полая вена, пересекая верхнюю легочную вену, по­крывает ббльшую часть ее ствола, чрезперикардиальный доступ к правой легочный артерии осуществлять трудно. При таких обстоятельствах рекомендуется накладывать в первую очередь, лигатуру, на верхнюю легочную вену, разрез которой облегчает выделение и перевязку легочной артерии.

Для выполнения артериального операционного момента необхо­димо производить разрез серозного перикарда вместе с разрезом фиброз­ного тяжа, спаянного с футляром легочной артерии. Затем артерия отслаивается в пределах двух зон: ретрокавальная ямка Аллисона, что дает возможность выделить нижнюю и переднюю стороны легочной артерии, и междубронхо-легочное пространство, расположенное между правым главным бронхом и легочной артерией, для выделения верхней и задней сторон этой артерии (рис. 107).

Для остановки кровотечения, вызываемого повреждением легочной артерии в ее плевральной части, можно прибегать к обнажению легочной артерии и осуществлению гемостаза на расстоянии, используя межаорто-кавальное углубление (рис. 62).

Отодвигая аорту от верхней полой вены, проникают в поперечный синус Тейле и выявляют правую ветвь легочной артерии, образующую верхнюю стенку этой пазухи. Над артерией существует небольшое углу­бление, покрытое перикардом и соответствующей — сзади — бифуркации трахеи и главному правому бронху. Под артерией находится левое пред­сердие, от которого ее отделяет довольно глубокая борозда, имеющая поперечное направление и называемая межпредсердно-легочной бороздой (Sulcus Atriopulmonales). Эта борозда продолжается, проходя под нижним краем правой легочной артерии, почти до косой пазухи Галле-ра, от которого отделяется задним мезокардом. Почти равномерная глу­бина этой борозды в ее средней части, постепенно уменьшается по направлению к обоим концам. Ее глубина вблизи левого края верхней полой вены, где производится обнажение артерии и наложение лигатур, равняется в среднем 12 мм. Размеры борозды увеличиваются на 2 —Змм, продвигаясь налево. Легочная артерия выступает за край поперечной пазухи по крайней мере на 2/3 своей окружности.

Имея в виду эти анатомические данные, лигатура на правую легоч­ную артерию в межаорто-кавальном углублении накладывается после надреза серозного перикарда и отслоения под футляром сосуда по чрез-перикардиальному пути. Следует более осмотрительно разрезать сероз­ную оболочку перикарда у верхнего края легочной артерии и отслаивать сверху вниз ее верхнюю и переднюю стороны, а лишь затем —нижнюю под постоянным контролем пальпацией и под контролем зр