Резекция легочного лобелона правой базальной пирамиды

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА ПРАВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ

Нижний легочный лобелон (Solum ) Состоит из всех сегментов базальной пирамиды: медиальный базальный, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный. Он обладает наружной реберной стороной, средостенной и щелевой. Основание пирамиды соответствует диафрагме, а вершину образует плоская межверхушечно-базальная поверхность, отделяющая лобелон базальной пирамиды от верхушечного лобелона нижней доли. Щелевая сторона базальной пирамиды полностью соот­ветствует прилежащей щелевой стороне средней доли.

Полость гилюса находится на средостенной стороне базальной пира­миды и она занята элементами лобелонового корня: базальным бронхом, базальной артерией и нижней ветвью нижней легочной вены.

В центре корня базальной пирамиды находится базальный бронх. Задне-латеральная сторона бронха занята стволом базальной артерии, а венозный ствол, представленный нижней ветвью нижней легочной вены, занимает переднюю сторону базального бронха.

По отношению к гилюсной полости, артерия занимает ее боковую стенку, а вена — ее покатую, медиальную часть, соответствующую нижней венозной пазухе. Бронх, сопровождаемый артериальным стволом базаль-ной пирамиды и нижней ветвью нижней легочной вены, занимает заднюю сторону гилюсной полости. Путь доступа, используемый для обнажения и перевязки этих элементов во время хирургического вмешательства» тесно связан с топографией последних в полости гилюса.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Для обнажения элементов корня базальной пирамиды можно пользо­ваться тремя путями: щелевым, передним средостенным и задним сре-достенным. Наиболээ важным является щелевой путь, при условии на­личия свободной щели. Обычно, резекция правой базальной пирамиды начинается коротким передним средостенным операционным моментом, имеющим целью выделить передний край щелевой плоскости; Если на переднем краю междолевой плоскости имеются сращения, можно попы­таться осуществить обнажение элементов, находящихся в бронхо-сосу-дистой зоне, начиная сверху вниз, выделяя щелевую плоскость, отгра­ничивающую задний сегмент верхней доли от верхушечного лобелона нижней доли. После отклонения вверх и медиально верхней и средней долей, первым элементом, появляющимся после отслойки щелевого перегиба висцеральной плевры является нижний отрезок щелевого арте­риального ствола, а именно — базальная артерия. После проверки воз­можного существования подверхушечных артерий, начинают произво­дить выделение базальной артерии с задней стороны, непосредственно под верхушечной артерией нижней доли. Затем, распознается латеральная (наружная) артерия средней доли, под которой в более передней плоскос­ти, находится место происхождения медиальной базальной артерии. В нижней стороне правой бронхо-сосудистой зоны обнаруживаются конечные ветви базальной артерии: передняя базальная артерия, лате­ральная базальная артерия и задняя базальная или конечно-базальная артерия.

Обычно, между передней базальной артерией и латеральной (наруж­ной) артерией средней доли находится лимфатический узел, иногда — больших размеров, принадлежащий передней щелевой группе и который скрывает своей глубоко расположенной стороной место присхождения переднего базального сегментарного бронха и медиальную базальную артерию.

В редких случаях, когда нижние артериальные ветви, предназна­ченные средней доле, отходят от медиальной базальной артерии, ее пере­вязка производится под уровнем выхода артерий средней доли. Чаще всего, для резекции базальной пирамиды можно накладывать лишь одну артериальную лигатуру на уровне базальной артерии. Если место про­исхождения медиальной базальной артерии находится вблизи места происхождения боковой (наружной) артерии средней доли, что сокращает базальный артериальный ствол и оставляет место для наложения только одной проксимальной лигатуры, вторую проксимальную лигатуру и дистальные лигатуры следует располагать отдельно, на медиальной базальной артерии, непосредственно над выходом конечных ветвей (рис. 200). Если и ствол базальной артерии — также короткий, для ббльшей безопасности можно перевязывать каждую из сегментарных артерий в отдельности.

Под артериальной плоскостью расположена бронхиальная плос­кость. Однако, до ушивания и пересечения базального бронха является более осмотрительным перевязать нижнюю ветвь нижней легочной вены. Для обнажения этого венозного ствола следует прибегать к перед­нему средостенному пути, комбинированному с задним.

Передний и нижний средостенный операционный этап начинается пересечением легочной связки почти до нижнего края нижней легочной вены. Отслаивается перегиб средостенной плевры и отклоняется правая межвенозная долька. Позади нее обнаруживается элементы, принадле­жащие правому межвенозному пространству, частично скрытые нижней междолевой ганглионарнои группой. Удаление ганглионарных скоплений позволяет выявить нижний долевой бронх, соответственно — базальный бронх, захваченный венозной вилкой между верхней и нижней ветвью нижней легочной вены; перед ним и более поверхностно обнаруживаются элементы корня медиального базального сегмента.

Для распознования приточных стволов нижней легочной вены (верх­няя ветвь, предназначенная как верхушечному лобелону, так и межвер-хушечно-базальной плоскости, и нижняя ветвь, дренирующая исключи­тельно базальную. пирамиду) необходимо дополнить передний средостен-ный путь задним.

Задний средостенный операционный этап начинается надсечением заднего листка средостенной плевры, после чего отслаиваются* в обоих направлениях ее свободные края, выявляя, таким образом, заднюю и

Нижнюю стороны легочного корня. На этом уровне он составлен из про­межуточного бронхиального ствола и нижней легочной вены с ее двумя неточными стволами: верхним и нижним.

Когда траектория нижней легочной вены нормальна, а слияние ее верхней и нижней ветви происходи
т в непосредственной близости к перикарду, нижняя ветвь нижней легочной вены достаточно длинная для наложения на ее лигатуры без затруднений (рис. 201).. Однако, если траектория нижней ветви проходит трансплракардиально, то-есть через медиальный базальный сегмент (околосердечный), верхняя ветвь сливается с нижней именно на уровне медиальной междусубсегмен-тарной базальной плоскости, что весьма затрудняет обнажение нижней ветви и отделение ее от верхней при резекции базальной пирамиды. В таких рода случаях благоразумнее отказаться от резекции базальной пирамиды и превратить вмешательство в нижнюю лобэктомию.

Для выделения базального бронха по заднему средостенному пути, в качестве ориентира используется средний долевой бронх, а сзади — бронх верхушечного лобелона Нельсона (рис. 202). Обработка брон­хиального ствола базальной пирамиды производится сейчас-же под мес­том происхождения бронхов, предназначенных средней доли и лобе-лону Нельсона. Когда резекция развертывается исключительно по зад­нему средостенному пути, в первую очередь пересекается вена, затем бронх и, наконец, — артерия (рис. 203).

После наложения лигатуры и пересечения бронхо-сосудистого пучка базальной пирамиды резекция этого лобелона заканчивается отслоением от верхушечного лобелона нижней доли, в плоскости расслое­ния, намеченой межверхушечными базальными венами, строго соблю­дая их целостность (рис. 204).