Резекция легочного лобелона вершины (culmen)

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА ВЕРШИНЫ

Бронхо-сосудистые элементы корня вершины следующие: бронхиальный ствол вершины, верхняя ветвь верхней легочной вены, средостенные артерии и добавочные щелевые артерии (рис. 172).

Бронхиальный ствол вершины состоит из верхней ветви бифуркации верхнего долевого бронха и разделяется, после довольно длинной траек­тории, на: верхушечно-задний бронхиальный ствол (Bj-f Б2) и передний сегментарный бронх, Б3.

Орошающие вершину артерии являются следующими: средостенная передняя артерия и средостенная задняя артерия. Можно наблюдать и непостоянные, добавочные артерии: средостенную верхнюю артерию, заднюю щелевую артерию и переднюю щелевую артерию (рис. 173).

Вены, дренирующие лобелон вершины, группируются в три главные ствола: два из них, средостенный венозный ствол (предгилюсный) и центральный венозный ствол дренируют венозную кровь исключительно из вершины; третий, ме жк ульмино - язычковый ствол является общим для вершины и для язычка (рис. 174).

Все бронхо-сосудистые элементы, участвующие в образовании корня лобелона вершины, а именно: средостенные артерии, верхняя ветвь верхней легочной вены и бронхиальный ствол вершины, отграни­чивают в центральной части лобелона пространство, настоящую полость, которую мы назвали «внутрикорневым ложем вершины» (рис. 175).

Это ложе в целом имеет форму пирамиды с основанием направлен­ным вниз. Часть левой легочной артерии, соответствующая межсредостен -

Рис. 172. — Бронхо-сосудистое расположение легочного лобе-лона вершины, средостенная сторона.

1. Межверхушечно-задняя плоскость; 2, передняя субсегмен­тарная верхушечная артерия; 3, задняя субсегментарная вер­хушечная артерия; 4, задняя средостенная артерия; 5, средо-стенная задняя артерия; 6. средостенная передняя артерия; 7, главный бронх; 8, легочная артерия; 9, верхняя легочная вена; 10, нижняя легочная вена; 11, нижний полюс легочного гилюса; 12, межверхушечно-передняя плоскость; 13, гребешко-вая вена; 14, межверхушечно-передняя вена: 15, передняя средостенная вена; 16, межкульмино-язычковая плоскость; 17, язычок; 18, задний средостенный венозный ствол (над-гилюсный); 19, средостенный венозный ствол (предгилюсный); 20, верхняя ветвь верхней легочной вены; 21, нижняя ветвь верхней легочной вены; 22. межкульмино-язьгчковьш венозный ствол; 23, передняя средостенная артерия.

Рис. 173. — Типичное артериальное расположение легочного лобелона вершины» щелевая сторона.

I. Верхушечный сегментарный бронх; 2, передняя верхушечная субсегментарная артерия; 3» передняя средостенная артерия; 3'. средостенная передняя артерия; 4. легочная артерия; 5, задний сегментарный бронх; 6, средостенная задняя артерия; 7, верхушечно-задний бронхиальный ствол (Bronchus Apico-Posterinr): 8, бронхиаль­ный ствол вершины; 9, язычковая щелевая артерия; 10, язычковый бронхиальный ствол; 11, артериальный ствол базальной пирамиды; 12, межкульмино-язычковая плоскость.

Рис. 174. — Венозное кровообращение вершины, средостенная сторона.

1, Средостенная задняя артерия; 2. средостенная передняя артерия; 3. передняя средостенная вена.; 4. бронхиальный ствол вершины; 5, межкульмино-язычковый венозный ствол; 6, верхняя ветвь верхней легочной вены; 7, межверхушечно-задняя плоскость; 8, межверхушечно-передняя плоскость; 9, межверхушечно-задняя вена:

10, гребешковая вена; 11, межверхушечно-передняя вена; 1)'- центральный венозный ствол; 12, средостенны'й венозный ствол (предгилюсный).

Рис. 175. — Расположение бронхо-сосуднстых элементов вершимы, внутрикорневое ложе.

1. Средостенная задняя артерия; 2. верхушечная артерия; 3. легочная артерия; 4. верхняя легочная вена; 5. нижняя легочная вена: 6. нижняя доля; 7. центральный венозный ствол; 8. верхушечно-задний бронхиальный ствол; 9. средостенная передняя артерия; 10. верхушечно-задний сегмент; 11. передний сегмент; 12. межверхушечно-передняя вена; 13. передняя средостенная артерия; 14. межкульмино-язычковый венозный ствол; 15. нижняя ветвь верхней легочной вены; 16. язычок; 17. внутрикорневое ложе вершины; 18. средостенный венозный ствол (предгилюсный).

Рис. 176. — Передний средостенный операционный момент резекции лобе-лона вершины, лигатура средостен-ной передней артерии и средостен-ного венозного ствола (предгнлюе-ного).

1, Средостенный венозный ствол (предгилюсный) (периферический ко­нец); 2, средостенная передняя ар­терия (пересеченная); 3, передняя средостенная вена (пересеченная); 3', средостенный венозный ствол (пересеченный); 4, верхняя легочная вена; 5, язычок; 6, нижняя легочная вена; 7. бронхиальный ствол вер­шины; 8, межкульмино-язычковый венозный ствол; 9. нижняя ветвь верхней легочной вены.

Рис. 177. — Венозное кровообращение вершины промежуточного, преобладающего межкульмнно-язычкового типа (нижнее расположение центрального венозного ствола), средостенная сторона.

1- Межверхушечно-задняя плоскость-Ьмежверхушечно-задняя вена; 2, гребешковая вена: 3, средостенная задняя артерия; 4, средостенная передняя артерия; 5, бронхиальный ствол верши­ны; 6, средостенный венозный ствол (предгилюсный) (пересеченный); 7, верхняя ветвь верхней легочной вены; 8, межверхушечно-передняя плоскость; 9, межверхушечно-передняя вена;

10, передняя средостенная вена; II, средостенный венозный ствол (предгилюсный) (периферический конец); 12. центральный венозный ствол (нижнее расположение); 13, межкульмино-язычковая вена; 14, передний отдел внутрикорнгвого ложа вершины.

Рис. 178. - Щелевой операционный момент резекции лобелона вершины. Выделение бронха вершины.

1. Средостенная задняя артерия (пересеченная); 2. передняя ще­левая артерия (пересеченная); 3. бронхиальный ствол вершины; 4. нейтральный венозный ствол (нижнее расположение); 5. язычок; 6. пищевод; 7. трахея; 8. аорта: 9. щелевой артериальный ствол; 10. язычковая щелевая артерия; 11. артериальный ствол базальной пирамиды.

Рнс. 179. - Бронхо-сосудистое расположение легочного лобелона язычка. средостенная сторона.

1. Задний средостенный венозный ствол (надгилюсный); 2. легочная артерия; 3. глав­ный бронх; 4. верхушечный сегментарный бронх нижней доли +верхняя ветвь нижней легочной вены: 5. нижняя ветвь нижней легочной вены: 6. передне-медиальный ба­зальный бронх; 7. передне-медиальная базальная артерия; 8, средостенная передняя артерия: 9. средостенный венозный ствол (предгилюсный): 10, межкульмино-языч-ковый венозный ствол; II. бронхо-сосудистыл пучок язычкового лобелона (вена + бронх -+ артерия); 12. межкульмино-язычковая плоскость: .13, верхний язычковый сегмент; 14, косая щель: 15. нижний язычковый сегмент.

Рис. 180. — Расположение бронхо-сосуднстых элементов в корце легочного лобелона язычка, передняя средостенная сторона. Ана­томический вариант с язычковой средостенной артерией.

I, Аорта; 2, легочная артерия: 3, верхняя ветвь верхней легочной

вены; 4. нижняя ветвь верхней легочной вены; 5, бронхиальный

ствол базальной пирамиды; 6, верхняя ветвь нижней легочной

вены; 7, нижняя ветвь нижней легочной вены; 8, блуждающий

нерв; 9, средостенная передняя артерия; 10. верхушечная артерия;

II. передняя средостенная артерия; 12, язычковая средостенная

артерия; 13, средостенный (предгилюсный) венозный ствол; 14. ве-

нозный межкульмино-язычковый ствол; 15, язычковый брон-

хиальный ствол; 16, передне-медиальный базальный артериальный

ствол; 17, нижняя ветвь верхней легочной вены.

Рмс. 181. — Расположение бронхо-со-судистых элементов в корне легочного лобелона язычка. Анатомический ва­риант с нижней средостеннон язычковой артерией.

1. Передняя средостенная артерия;

2, нижняя язычковая средостенная арте-

рия; 3. левый главный бронх; 4, ле-

вая легочная артерия; 5, верхний

долевой бронх+нижний долевой бронх;

6, нижняя легочная вена; 7, межвер-хушечно-передняя вена; 8, задний сре-достенный венозный ствол; 9, передняя средостенная вена; 10, средостенный (предгилюсный) венозный ствол; 11, ве­нозный межкульмино-язычковый ствол; 12. верхняя ветвь верхней легочной вены; 13, язычковая средостенная ар­терия, верхняя ветвь; 14. язычковая средостенная артерия, нижняя ветвь; 15, нижняя язычковая средостенная вена; 16, межязычковая вена.

Рис. 182. — Атипичное венозное крово­обращение язычка (дренаж нижней вет­ви верхней легочной вены в нижнюю легочную вену).

1, Средостенный венозный ствол (пред-гилюсный); 2, щелевой артериальный ствол; 3, нижняя легочная вена; У, Ати­пичный венозный дренаж язычка, впадение нижней ветви верхней легоч­ной вены в нижнюю легочную вену;

4, нижняя язычковая средостенная вена;

5, межкульмино-язычковая плоскость;

6, межкульмино-язычковый венозный ствол; 7. язычковый бронхиальный ствол; 8, межязычковая вена.

Рис. 183. — Передний средостенный операционный момент резекции лобелона язычка. Лигатура нижней ветви верхней легочной вены.

1. Верхняя ветвь верхней легочной вены; 2, .нижняя ветвь верхней ле­гочной вены (пересеченная); 3, нижняя легочная вена; 4, верхний легоч­ный лобелон (Oilmen); 5, межкульмино-язычковая вена; 6, бронхиальный ствол язычка; 7, передний легочный лобелон (Llngula); 8, нижняя доля.

Рис. 184. — Щелевой операционный момент ре­зекции лобелона язычка. Пересечение язычковой щелевой артерии.

\, Средскггедалъ* зддаяя ърчер»*-, 1, передняя щеле­вая артерия; 3, язычковая щелевая артерия (пере­сеченная); 4. бронхиальный ствол вершины; 5, верх­няя ветвь нижней легочной вены; 6, нижняя ветвь нижней легочной вены: 7, аорта; 8, щелевой артериальный ствол; 9, Верхушечная артерия ниж­ней доли (Ramus Apicalis Lobi Inferiores); 10. верху­шечный сегментарный бронх нижней доли (Bron­Chus Scgmentalis Apicalis Lobi Inferiores); 11. артери­альный ствол базальной пирамиды -

Рис. 185. — Щелевой операционный момент рас­ширенной резекции лобелона язычка. Пересечение язычковых артерий (анатомический вариант с двумя язычковыми артериями и со скольжением переднего латерального субсегментарного бронха на языч­ковый бронх).

1. Средостенная задняя артерия; 2, задняя щелевая артерия; 3, бронхиальный ствол вершины; 4, перед­няя щелевая артерия + передний латеральный суб­сегментарный бронх (анатомический вариант); 5, язычковый бронхиальный ствол; 6, нижняя ле­гочная вена; 7. аорта; 8. щелевой артериальный ствол; 9, верхушечная артерия нижней доли; 10, верхняя язычковая щелевая артерия (пересечен­ная); 11, общий ствол язычкового бронха с лате­ральной ветвью переднего сегментарного бронха; 12, нижняя язычковая артерия (исходящая из базальной артерии).

Рис. 186. — Операционный момент межлобелонового разъединения изыка.

1, Блуждающий нерв: 2. средостенная передняя артерия (Arleria Mcdiaslinalis Anterior); 3, средостенный венозный ствол (предгилюсный); 4. межкульмино-язычковая вена; 5, передне-медиальная базальная артерия; 6, передне-медиальный базальный бронх; 7, нижняя легочная вена; 8, крылышко язычка; 9. бронхо-сосудистый пучок язычка (пересеченный); 10. межкульмино-язычковая плоскость; 11. периферические концы элементов язычкового корня; 12. плоскость косой щели (передний конец).

Но-шелевому отрезку, образует совместно со средостенными артериями, задне-медиальную стенку внутри корневого ложа вершины, а его передне-медиальную стенку образует средостенный венозный ствол (предгилюс-ный), к которому присоединяется в его нижней части межкульмино-язычковая вена. Боковую его сторону образуют бронхиальный ствол вершины, начальная часть переднего сегментарного бронха и верхушечно-заднего бронхиального ствола. Передняя средостенная артерия А3, пе­рекрещивая диагонально это пространство, делит внутрикорневое ложе вершины на два отдела: передний и задний. Передний отдел ограничи­вается: передне-медиально — средостенным венозным стволом (предги-люсным); латерально — бронхиальным стволом вершины и начальной частью переднего сегментарного бронха; снизу — межкульмино-языч-ковым венозным стволом. Его верхне-задняя стенка образована передней средостенной артерией и передней стороной бронхиального ствола вер­шины. Эта стенка отмечает границу между передним и задним отделами внутри корневого ложа вершины. Верхне-задняя стенка переднего отдела закрыта не полностью. Из-за почти горизонтальной траектории передней средостенной артерии, по сравнению с восходящей траекторией бронхи­ального ствола вершины и передне-сегментарного бронха, между ними отграничивается отверстие, через которое осуществляется сообщение между передним и задним отделами внутри корневого ложа вершины.

При лобелоновой резекции вершины диссекция переднего отдела служит для выделения средостенного венозного ствола (предгилюсного), центрального венозного ствола и, в особенности, средостенной язычковой артерии. Когда эта последняя существует, она перекрещивает верхне­заднюю стенку переднего отдела, в то время, как центральный венозный ствол, когда его траектория проходит ниже, следует искать среди эле­ментов нижней стенки этого отдела.

Задний отдел [внутрикорневого ложа вершины можно разделить на два этажа: нижний, находящийся позади передней средостенной ар­терии, и верхний, называемый апикальным, соответствующий корню верхушечно-заднего сегмента.

Задний отдел отграничивается очень косой траекторией средостенно-щелевого артериального ствола, описывающего настоящую спираль вокруг бронхиального ствола вершины. Передний конец этой спирали соответствует месту происхождения передней средостенной артерии, а задний — щелевой язычковой артерии. Глядя сверху, это расположение артерий имеет, в целом, форму буквы С, наклоненной в косом направлении по сравнению с горизонтальным. Верхняя часть этой буквы продолжается передней средостенной артерией, а нижняя соответствует щелевой языч­ковой артерии. Между ними располагается бронхиальный ствол вершины. Таким образом, задний отдел внутрикорневого ложа вершины окружен с трех сторон расположением артерий, за исключением латеральной стенки, занятой бронхом.

С другой стороны, тот факт, что верхне-передний конец средостенно-щелевого артериального ствола из плевральной части легочного корня находится выше, чем его задне-нижний конец в левой бронхо-сосудистой зоне, обусловливает то обстоятельство, при котором боковая сторона бронхиального ствола вершины остается свободной и, следовательно, легко доступной по щелевому пути.

Апикальное пространство образует верхний этаж заднего отдела. Оно занимает центральную часть верхушечно-заднего корня, образуе­мого верхушечно-задним бронхиальным стволом и средостенными арте­риями. Эти стволы происходят из артериального межсредостенно-щелевого отрезка на расстоянии друг от друга, веерообразно, после чего сходятся к гилюсу верхушечно-заднего сегмента, образуя четырехугольную пи­рамиду, у которой различаем: медиальную стенку, скрытую вер­хушечной артерией; латеральную стенку, образуемую верхушечно-задним бронхиальным стволом; переднюю стенку апикального простран­ства образует верхушечно-передний венозный ст
вол; заднюю стенку образует средостенная задняя артерия, а иногда даже и задняя щелевая артерия, на которой перегибается висцеральная плевра. Все внутрикор-невое ложе вершины, включая и апикальное пространство, занято передне-верхней ганглионарной группой. Передний отдел отграничивается вниз от левого межвенозного пространства межкульмино-язычковым венозным стволом, в то время как задний отдел остается открытым как латерально, по направлению к левой бронхо-сосудистой зоне, так и вверх, по направлению к апикальному пространству.

Расположенное между бронхо-сосудистыми элементами лобелона вершины, внутри корне вое ложе вершины обладает особым анатомо-хирургическим значением так как, благодаря своем внутри корневом направлении, оно представляет собой точный анатомический ориентир для распозновании элементов и для их выделения во время лобелоновых или типичных сегментарных резекций.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Принципиально, вмешательство состоит в пересечении бронхиального ствола, средостенных и добавочных щелевых артерий (когда они сущест­вуют), а также и внутривершинных вен, однако щадя межкульмино-язычковые вены, которые должны оставаться неповрежденным на поверх­ности ме жлобе лоно вой плоскости для того, чтобы не скомпрометиро­вать венозный дренаж язычка.

Для хирургического доступа к элементам корня лобелона вершины применяются три пути: верхний средостенный, передний средостенный и щелевой.

Верхний средостенный путь доступа применяется для наложения лигатуры на средостенную заднюю артерию, а также и на средостенную верхнюю артерию (непостоянную). До перевязки средостеннои передней артерии нужно обязательно распознать язычковую щелевую артерию для своевременного выявления наличия язычковой средостеннои артерии, которую следует щадить для обеспечения кровоснабжения язычка.

Передний средостенный путь доступа используется для наложения лигатуры на средостенную переднюю артерию, для выделения верхней ветви верхней легочной вены и для распознавания неточных притоков этой последней: предгилюсного венозного ствола и меж кул ьмино - языч­кового венозного ствола. Когда центральный венозный ствол - герх-него типа, венозный операционный момент кульминэктомии осуществля­ется путем перевязки предгилюсного венозного ствола (рис. 176): если цен­тральный ствол — нижнего типа, после перевязки предгилюсного веноз­ного ствола необходимо произвести дополнительное расслоение в меж-кульмино-язычковои плоскости с целью выделения и наложения лигатуры на центральный венозный ствол, находящийся сейчас-же под передним сегментарным бронхом Б3 (рис. 177). Центральный венозный ствол не всегда вливается прямо в межкульмино-язычковую вену; иногда он вливается отдельно в верхнюю ветвь верхней легочной вены. В этом случае, его распознавание и перевязка осуществляются просто, но требуют осторожности для избежания смещения его с межкульмино-язычковым венозным стволом или с передней средостенной веной.

Щелевой путь доступа позволяет выявить бронхиальный ствол вершины после наложения лигатур и пересечения добавочных щелевых артерий: задней щелевой артерии и передней щелевой артерии (обе — непостоянные, в особенности, последняя). Затем, верхняя доля подтяги­вается вверх и медиально с намерением отделить переднюю стенку легоч­ной артерии от латеральной стенки бронха вершины. Бронхиальный ствол вершины выявляется, таким образом, над язычковой артерией, которая служит ориентиром для распознавания и выделения бронха (рис. 178). Когда центральный венозный ствол — верхнего типа, боковая сторона бронха вершины — свободная; но если он нижнего типа — он спускается вертикально по направлению к межкульмино-язычковои плоскости, перекрещивая в виде буквы X Боковую сторону бронхиаль­ного ствола вершины.

При типичном расположении бифуркации верхнего долевого брон­ха делящегося на бронхиальный ствол вершины и на язычковый бронхи­альный ствол, обрабатывается верхняя ветвь раздвоения бронха; при анатомическом варианте с трифуркацией верхнего долевого бронха, операционная техника требует производить обработку первых двух верхних ветвей трифуркации, создавая две бронхиальные культи: одна из них соответствует верхушечно-заднему бронхиальному стволу, а другая — переднему сегментарному бронху. Если имеется передне-язычковый бронхиальный ствол, обрабатывается отдельно только перед­ний бронх, соскользнувший вдоль язычкового бронхиального ствола.

После отдельной обработки бронхо-сосудистых элементов корня лобелона вершины, лобелоновая резекция завершается путем межло-белонового разъединения в плоскости расслоения ме ж кул ьмино-языч-ковых вен.