Резекция нижнего сегмента язычка

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА ЯЗЫЧКА

С практической точки зрения, из двух сегментов язычка только нижний можно удалять отдельно в тех случаях, когда поражение строго лока­лизовано на соответствующей территории. Несмотря на то, что резекция нижнего сегмента язычка является довольно несложной с технической точки зрения, она требует произвести тщательное выделение корня, при­нимая во внимание то, что он входит в тесные соотношения: сверху — с верхним язычковым сегментом, а снизу — с передне-медиальным базальным сегментом нижней доли.

Нижний сегмент язычка имеет пирамидальную форму и ограничи­вается: сверху — межязычковой плоскостью, снизу — левой междолевой плоскостью, при посредстве которой входит в соотношение с нижней легочной долей, латерально — реберной стенкой. Медиально, его средо -

Рис. 230. — Бронхо-сосудястое расположение на двусегмен-i арной верху шечно-зад ней территории левой верхней доли — средостенная сторона.

1. Межверхушечно-задняя вена; 2, задняя средостенная артерия; 3. верхушечная артерия; 4, средостенная задняя артерия + задний сегментарный бронх; 5, средостенная пе­редняя артерия; 6, левый главный бронх; 7, бронхиальный ствол вершины; 8, верхняя легочная вена; 9. верхняя ветвь верхней легочной вены; 10, нижняя ветвь верхней легочной вены; 11. межверхушечно-передняя вена; 12, верхушечный сегментарный бронх; 13. центральный венозный ствол; 14, передний сегментарный бронх; 15. меж кул ьмино-языч-ковый венозный ствол.

Рнс. 231. — Бронхо-сосудистое расположение в двусегментарной верхушечно-эадней территории левой верхней доли (анатомический вариант с верхней средостенной ар­терией), средостенная сторона.

1. Верхняя легочная вена; 2, нижняя легочная вена: 3, задняя субсегментарная вер­хушечная артерия; 4. задний сегментарный бронх: 5, средостенная задняя артерия; 6, легочная артерия; 7, главный бронх; 8, нижний легочный бронх; 9, верхушечная артерия нижней доли; 10, верхушечный сегментарный бронх нижней доли; И, верхняя ветвь нижней легочной вены; 12, нижняя ветвь нижней легочной вены; 13, межвгр-хушгчно-передняя вена: 14, передняя субгегментарная верхушечная артерия; 15, цен­тральный венозный ствол; 16, средостенная верхняя артерия: 17, верхушечно-зад-ний бронхиальный ствол: 18, передняя средостенная артерия: 19. средостенный (пред-гилюсный) венозный ствол; 20, межкульмино-яэычковый венозный ствол; 21, верхняя ветвь верхней легочной вены; 22, нижняя ветвь верхней легочной вены; х, внутри-корневое ложе вершины.

Рис. 232. — Передний средостенный операционный момент левой двусегментарной вер­ху шечно-задней резекции. Выделение передней верхушечно-субсегментарной артерии.

1. Блуждающий нерв.: Г, петля возвратного нерва; 2. передняя субсегментарная верху­шечная артерия; 3, передняя средостенная артерия; 4, передняя средостенная вена; 5, меж-кульмино-язычковый венозный ствол; 6, нижняя ветвь верхней легочной вены; 7, язычок; 8, нижняя легочная вена; 9, межверхушечно-передняя вена; 10. задний средостенный ве­нозный ствол; 11, средостенный (предгилюсный) венозный ствол: 12, верхняя ветвь верхней легочной вены; 13, передний сегмент; х, межвенозное пространство.

Рис. 233. — Бронхо-сосуднстое расположение элементов в корне всрхушечно-заднего сегмента. Задний отдел внутрикорнсвого ••

1. Верхушечная артерия; 2. плоскость, отделяющая верх­ний этаж (верхушечный) от нижнего (кульминального); 3, передняя средостенная артерия; 4, верхушечный сегмен­тарный бронх; 5, задний сегментарный бронх; 6, задняя средостенная артерия; 7, средостенно-щелевой артериаль­ный ствол; 8, задняя шелевая артерия; 9, верхушечная артерия нижней доли; 10, артериальный ствол базальной пирамиды; 11, язычковая шелевая артерия; -(-анатомиче­ский ориентир для идентификации верхушечно-заднего бронхиального ствола по щелевому пути; + +анатомичес-кий ориентир для идентификации бронхиального ствола вершины по щелевому пути.

Рис. 234. — Передний и верхний средостениый опера1шонный момент левой дву-сегментарной верхушечно-задней резекции. Выделение верхушечно-заднего бронха.

I. Аорта; 2. легочная артерия; 3, средостенная передняя артерия; 4. передняя сре-достенная артерия; 5, центральный венозный ствол; 6. межверхушечно-передняя вена; 7. средостенная задняя артерия (пересеченная); 8, передняя субсегментарная верхушечная артерия (пересеченная); 8' верхушечно-задний бронхиальный ствол; 9. задний сегментарный бронх; 9', верхушечный сегментарный бронх; 10, верхушечно-задняя двусегментарная территория.

Рис. 235. — Операционный момент разъединения двусегментарной верхушечно-задней территории левой верхней доли.

I, Диафрагмальный нерв; 2, аорта; 3, верхушечно-задний бронхиальный ствол (пере­сеченный); 3', средостенная передняя артерия; 4, передняя субсегментарная вер­хушечная артерия (пересеченная); 5. передняя средостенная артерия; 6, межвер-хушечно-передняя вена; 7, межверхушечно-передняя плоскость расслоения; Т, Гре-бешковая вена; 8, блуждающий нерв; 9. петля возвратного нерва; 10, легочная артерия;

II, средостенная задняя артерия (пересеченная); 12, верхушечная артерия нижней доли; 13, межзадне-передняя вена; 14, межзадне-передняя плоскость расслоения;

15. верхушечно-задняя двусегментарная территория; 16, переферический конец брон-хо-сос уд истого корня верхушечно-задней территории.

Рис - 236. — Бронхо-сосудисгое расположение в переднем сегменте левой верхней доли, средостенная сторона.

1, Легочная артерия; 2, главный бронх; 3, верхняя ветвь верхней легочной вены; 4, нижняя ветвь верхней легочной вены; 5, передний сегментарный бронх; 6, нижняя легочная доля; 7, двусегментарная верхушечно-передняя территория; 8, межверхушечно-передняя плоскость; 9. межверхушечно-передняя вена; 9', передняя средостенная артерия; 10, 10', передний суб­сегментарный бронх; 11, передняя средостенная вена; 12, межкульмино-язычковая вена;

13, межкульмйно-язычковая плоскость; 14, язычок.

Рис. 237. — Бронхо-артериальное расположение в переднем сегменте левой верхней доли, щелевая сторона.

1. Верхушечный сегментарный бронх: 2. передняя верху­шечная субсегментарная артерия; 3, средостенная передняя артерия; 4. передний сегментарный бронх; 4'. передняя средостенная артерия; 5, передний сегмент; 5'. межкуль-мино-язычковая плоскость; 6, задняя средостенная артерия; 6V задняя верхушечная субсегментарная артерия; 7, задний сегментарный бронх: 8. средостенная задняя артерия; 9, верхушечно-задний бронхиальный ствол; 10, передняя ще­левая артерия; 10', бронхиальный ствол вершины;. 11, языч­ковый бронхиальный ствол; 12, язычковая щелевая артерия.

Рис. 238. — Венозное кровообращение нижнего сегмента язычка (анатомическая аномалия с дренажем нижней сре-ло генной язычковой вены в нижнюю легочную вену), сре­достения я сторона*

1. Средостенный (предгилюсный) венозный ствол; 2, верхняя легочная вена; 3. нижняя ветвь верхней легочной вены; 4. нижний язычковый сегментарный бронх: 5. нижняя ле­гочная вена; 6, Нижняя средостенная язычковая вена (абер­рантный дренаж в нижнюю легочную вену); 7. нижний язычковый сегмент; 8, передняя средостенная вена; 9, меж-кульмино-язычковый венозный ствол; 10. верхний язычковый сегментарный бронх; 11. межязычковая вена; 12. межязычко-вая плоскость.

Рис. 239 А. — Передний средостенный операционный момент резекции нижнего сегмента язычка, лигатура нижней средостенной язычковой вены.

1. Средостенная передняя артерия; 2. средостенный (предгилюсный) венозный ствол; 3, верхняя легочная вена; 4, бронхиальный ствол базальной пирамиды; 5, верхняя ветвь нижней легочной вены; 6, нижняя ветвь правой легочной вены; 7, нижняя меж­долевая язычковая вена; 8, задний средостенный венозный ствол; 8', межверхушеч-но-передняя вена: 9, передняя средостенная вена; 10, межкульмино-язычковый венозный ствол; 11, межязычковая вена; 1Г, нижняя язычковая средостенная вена (пересеченная); 12, нижний язычковый сегментарный бронх; 13, периферический конец нижней язычковой средостенной вены; 14, крылышко язычка.

Рис. 239 В. — Бронхо-артериальное расположение в нижнем язычковом сегменте (щелевая сторона)» Анатомический вариант.

1. Верхушечно-задний бронхиальный ствол; 2. передняя средостенная артерия; 3, бронхиальный ствол вершины; 4, бронхиальный ствол язычка; 5, верхняя язычко­вая щелевая артерия; 6, артериальный ствол ба зальной пирамиды: 7, передне-медиаль­ный базальный артериальный ствол; 8, нижние тонкие язычковые артерии; 9, лате­ральная базальная артерия; 10, нижняя язычковая щелевая артерия; 11. передняя базальная артерия.

Рис. 240. — Операционный момент разъединения по переднему средостенпому пути нижнего сегмента язычка.

1. Трахея; 2, плече-головной артериальный ствол; 3. блуждающий нерв; 4. средостенная передняя артерия; 5, средостенный (предгилюсный) венозный ствол; .5', верхняя ветвь верхней легочной вены; 6, нижняя ветвь нижней легочной вены; 7. верхняя ветвь (ре-тробронхиальная) нижней легочной вены; 8, нижняя язычковая вена; 9, межкульмино-язычковый венозный ствол; 10, бронхо-сосудистый корень нижнего язычкового сегмента (пересеченный); 11. межязычковая вена; 12, межязычковая плоскость расслоения; 13. нижний язычковый сегмент; 14, межязычково-оклосердечная плоскость расслоения; 15, периферический конец бронхо-сосудистого корня нижнего язычкового сегмента (ниж­няя средостенная язычковая вена, нижний язычковый сегментарный бронх, нижняя щелевая язычковая артерия).

Стенная сторона входит в соотношение с перикардом и с левым желудочком. Нижняя сторона сегмента — узкая в ее периферической части, но намного расширяется на уровне гилюса, где она приобретает форму полоски парен­химы, называемой крылышком язычка. Это последнее покрывает наи­большую часть щелевой поверхности передне-медиального базального сегмента, к которому оно тесно примыкает. Медиальный конец кры­лышка язычка принимает участие, в большой мере и совместно с левой меж­венозной долькой, в образовании переднего края левого легочного гилюса.

Элементы бронхо-сосудистого пучка нижнего язычкового сег­мента группируются в следующем порядке: медиастинально располага­ется нижняя язычковая средостенная вена, занимающая медиальную сторону сегментарного бронха, а боковая сторона последнего занята нижней язычковой щелевой артерией.

Нижний язычковый сегментарный бронх является нижней ветвью бифуркации язычкового бронхиального ствола. После траектории, на­правленной косо вниз и вперед, он делится на два субсегментарные бронха: верхний и нижний.

Нижняя язычковая щелевая артерия исходит, нормально, из ствола язычковой щелевой артерии. Дополнительно, нижний сегмент язычка может орошаться и тонкими язычковыми артериями, исходящими из передне-медиальной базальной артерии. Не исключается также и воз­можность орошения нижнего язычкового сегмента нижне-щелевой язычковой артерией, исходящей из щелевого артериального ствола или нижней язычковой артерии, исходящей из передне-медиальной базальной артерии.

Когда язычковая щелевая артерия совершенно отсутствует, оро­шение нижнего язычкового сегмента берет на себя язычковая средостенная артерия, а в случае отсутствия только нижней щелевой язычковой артерии, орошение сегмента обеспечивается нижней язычковой средостенной артерией

Вены нижнего язычкового сегмента сгруппированы в трех собира­тельных стволах: нижняя язычковая средостенная вена, являющаяся главной веной сегмента и занимающая его междусубсегментарную плос­кость; межязычковый венозный ствол, бороздящий верхнюю сторону нижнего сегмента; нижняя междолевая язычковая вена, бороздящая его нижнюю сторону.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Хирургический доступ к корню нижнего сегмента язычка осуществля­ется по двум путям: переднему средостенному и щелевому.

Передний средостенный путь доступа позволяет обнаружить и выделить средостенные вены. Обычно, первым венозным стволом, поя­вляющимся при осмотре средостенной стороны язычка, является нижняя ветвь верхней легочной вены, образуемая двумя притоками: нижней язычковой средостенной веной и, расположенной выше нее, межязыч-ковой веной. Эта последняя вена, вместе с ее приточными ветвями (сред­ней, латеральной и средостенной) проходит через плоскость, отделяющую нижний язычковый сегмент от верхнего. Траектория нижней язычковой средостенной вены — поверхностная; она проходит вдоль средостенной стороны нижнего язычкового сегмента и впадает на уровне гилюса либо прямо в верхнюю легочную вену, либо в межязычковую вену. Иной раз, нижняя язычковая средостенная вена проникает в междолевую плоскость и становится нижней междолевой веной. Нижняя междолевая вена отде­ляет крылышко язычка от передне-медиального базального сегмента и впадает либо в верхнюю, либо в нижнюю легочную вену (рис. 238). Эта венозная система приобретает особое хирургическое значение в тех слу­чаях, когда, благодаря существованию некоторых анатомических вари­антов, вены частично или полностью снабжаются межязычковым веноз­ным стволом.

Во время вмешательства пересекается только нижняя язычковая средостенная вена, щадя остальные вены, в особенности, межязычковую вену, так как она представляет собой межсегментарную вену (рис. 239).

Щелевой путь доступа передназначается артериям, находящимся на уровне щели, имея в виду то, что нижний язычковый сегмент орошается нижней ветвью язычковой щелевой артерии, называемой нижней язычко­вой щелевой артерией. Когда она отходит от щелевого -артериального ствола отдельно, она носит название нижней щелевой язычковой артерии, а когда она отходит от передне-медиального артериального ствола, она называется нижней язычковой артерией. В других случаях, орошение нижнего язычкового сегмента обеспечивается нижними тонкими языч­ковыми артериями. Для выявления подобных вариантов является обяза­тельным расслоение левого межвенозного пространства и обнажение передне-медиальной базальной артерии.

После наложения лигатур и пересечения сосудов, производится пересечение и ушивание нижнего язычкового бронха по щелевому пути. Затем, периферический конец корня подтягивается вперед и латерально, причем таким образом обнажается межязычковый венозный ствол и его приточные ветви, которые по окончании межязычковой расслойки, оста­ются примыкающими к поверхности разъединения верхнего язычкового сегмента (рис. 240).