Резекция передне-медиального сегмента левой базальной пирамиды

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПЕРЕДНЕ МЕДИАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ЛЕВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ

В отличие от правого легкого, передний базальный и медиальный базаль-ный сегменты с левой стороны обладают общим корнем, в котором различаются следующие элементы: передне-медиальный базальный бронх, являющийся передней ветвю бронхиального ствола левой базальной пирамиды, сопровождаемая вдоль своей верхне-латеральной стороны передне-медиальной базальной артерией, в то время как противоположная занятой артерией сторона прикрыта передним межбазальным венозным стволом, образуемым слиянием передней междусубсегментарной базаль-ной вены с межпередне-латеральной базальной веной (рис. 247).

Передний межбазальный венозный ствол направляется косо вверх по направлению к нижнему полюсу гилюса. Он образует, совместно с латеральным и с задним межбазальными венозными стволами, венозное ретрооколосердечное слияние.

Существенное условие для технического выполнения левой передне-медиальной бисегментэктомии состоит в распознавании и в обнажении верхней базальной вены, соответственно — переднего межбазального венозного ствола и его приточных ветвей: передней междусубсегментар-ной вены, находящейся в межбазально-околосердечной плоскости, и межпередне-латеральной вены в одноименной межсегментарной базальной плоскости (рис. 248).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Удаление переднего и медиального базальных сегментов левого легкого обладает рядом особенностей, из которых самой важной является то, что оба сегмента образуют в совокупности единую морфологическую и функциональную единицу, имеющую общий бронх и также общий передне-медиальный артериальный ствол. Левая передне-медиальная базальная территория — меньшего объема, чем соответствующая терри­тория с правой стороны и, в некотором отношении, ее резекция выпол­няется легче.

При резекции передне-медиального базального сегмента исполь­зуются щелевой и передний средостенный пути доступа.

Щелевой путь дает возможность рассекать левую бронхо-сосу-дистую зону с выделением щелевого артериального ствола и распозна­ванием его конечных ветвей: задне-латеральной базальной артерии (которую следует щадить) и передне-медиальной базальной артерии (которая пересекается). При выделении необходимо принимать во вни­мание возможность слияния передне-медиальной базальной артерии с латеральной базальной или нижней язычковой артерией, а также и воз­можность существования тонких язычковых артерий, также исходящих из ствола передне-медиальной базальной артерии и орошающих нижний язычковый сегмент. При подобных обстоятельствах, перевязка и пере­сечение передне-медиальной базальной артерии производится под местом происхождения этих артерий чтобы не повредить орошение обслужи­ваемых ими легочных территорий.

Передний средостенный путь доступа, после отслойки передней легочной дольки и крылышка язычка, служит для обработки левого межвенозного пространства, где обнаруживаются элементы бронхо-сосудистого корня передне-медиального базального сегмента (рис. 249).

Первый операционный момент состоит в пересечении медиальной междусубсегментарной базальной вены и средостенных медиальных базальных вен, которые располагаются под плеврой в виде короны во­круг нижней ветви легочной вены там, где эта последняя покидает ги-люсную полость. Удаление этого препятствия открывает путь для выде­ления и обработки передне-медиального базального бронха и для отслоения медиального сегмента, начиная от борозды легочной связки в направлении межзадне-латеральной плоскости, отмечаемой наличием заднего меж-базального венозного ствола. Затем, расслоение продолжается в меж-базально-околосердечной плоскости, где обнажается латеральный и передний межбаза л ьные венозные стволы.

При наличии некоторых анатомических вариантов или техни­ческих затруднений в выполнении по этому пути передне-медиальной бисегментэктомии можно прибегать к тактике вынужденного пересечения корня медиального сегмента, то есть приема, открывающего широкий путь доступа для выделения и обработки бронхиального и артериального стволов передне-медиальной базальной территории (рис. 250). Их пери­ферические концы подтягиваются в направлении оси сегмента и расслоение продолжается в межпередне-латеральной плоскости, отмечаемой наличием одноименных вен, которые следует щадить, в то время, как междусуб-сегментарные вены, исходящие из переднего базального сегмента — пересекаются (рис. 251).

Рис. 241. — Бронхо-сосудистое расположение сегментарных корней пра­вой назальной пирамиды, средостенная сторона.

1. Промежуточный бронх; 2, средний долевой бронх; 3. медиальный базальный бронх; 4, передняя базальная артерия; 4', передний базальный сегментарный бронх; 5, латеральный базальный сегментарный бронх; 5', латеральная базальная артерия; 6, бронхиальный ствол базальной-пирамиды; 6', передний межбазальный венозный ствол; 7, латеральный межбазальный венозный ствол; 7'. задний межбазальный венозный ствол; 8, задняя базальная междусубсегментарная вена; 9, задний базальный сегментарный бронх; 10, задняя межбазально-околосердечная вена: 11,-междузадне-медиальная базальная вена.

1, Средостенная артерия; 2, легочная артерия; 3, верхушечный сегмент нижней доли; 4, верхняя легочная вена: 5. средний долевой бронх, (видимый сквозь верхнюю легоч­ную вену); 6, медиальный базальный сегментарный бронх (видимый сквозь нижнюю ле­гочную вену); 7, задняя базальная артерия; 8, нижняя ветвь нижней легочной вены (ре­тро-околосердечное венозное слияние); 9, медиальная базальная артерия +медиальный базальный сегментарный бронх (пересеченные); 10, задний межбазальный венозный ствол; 11, передний межбазальный венозный ствол: 12. латеральный межбазальный венозный ствол; 13, задний базальный сегмент: 14. латеральный базальный сегмент; 15. передний базальный сегмент.

Рис. 243. — Щелевой операционный момент правой передне-медиальной базальной двусегментарной резекции, идентификация артериальных ветвей в бронхо-сосудистой зоне.

I. Щелевая сторона нижней доли: 2, задняя щелевая артерия; 3. верхушечная артерия нижней доли; 4, артериальный ствол базальной пирамиды: 4', задня> базальная артерия; 5, передняя базальная артерия; 5', базальная пирамида; 6. верхняя доля; 7. щелевая сторона верхней доли; 8, верхний шелевой венозный ствол; 9, артериальный щелевой ствол; 10, латеральная (наружная) артерия средней доли: 10'. медиальная базальная артерия;

II. нижний щелевой венозный ствол; 12. щелевая сторона средней доли; 13. нижняя легочная вена; 14, сердце -

Рнс 244. — Передний средостенный операционный момент пра­вой медиальной базальной двусегментариой резекции. Межба-зальио-околосердечное разъединение на уровне борозды легочной связки.

1. Щелевая сторона средней доли; 2, средний долевой бронх; 3, бронхиальный ствол базальной пирамиды; 4. медиальный базальный сегментарный бронх; 5, медиальная базальная артерия; 6, передняя базальная артерия; 7, медиальный базальный сегмент (межбазально-околосердечная плоскость); 8, нижний щелевой венозный ствол; 9, верхняя легочная вена; 10, воронка ((Infundi-Bulum) Правого межвенозного пространства; 11, верхняя ветвь нижней легочной вены; 12, верхняя базальная вена; 13, нижняя базальная вена; 14, перикард; 15, межбазально-околосердечная плоскость разъединения (междузадне-медиальная) в борозде ле­гочной связки.

Рис. 245. — Передний сред остен-ный операп ионный момент правой передне-медиальной базальной дву-сегментарной резекции. Межсегмен­тарная плоскость разъединения по окончании расслойки.

1. Щелевая сторона нижней доли;

2, передняя базальная артерия (пе-
ревязанная); 3, межверхушечно-ба-
зальная плоскость; 4, латеральная
базальная артерия-f латеральный ба-
зальный бронх; 5, межпередне-лате-
ральная базальная плоскость;
6, межбазально-околосердечная плос-
кость; 7, нижний щелевой венозный
ствол; 8, медиальная базальная арте-
рия+медиальный ба зальный сег-
ментарный бронх (обработанный);
9, верхняя ветвь нижней легочной
вены; 11, передний межбазальный ве-
нозный ствол; 12, латеральный меж-
базальный венозный ствол; 13, меж-
дузадне-латсральная базальная вена;

14, задняя междусубсегментарная базальная вена; 15, задняя межба-зальная околосердечная вена.

1. Верхушечная междусубсегментарная вена: 2. межверхушечно-базальная вена: 3, нижняя базальная вена: 4. задний базальный сегментарный бронх; 5, латеральный базальный сегментарный бронх; 6, задняя междусубсегментарная вена: 7- между-задне-латеральная базальная вена; 8. задняя межбазально-околосердечная вена; 9, промежуточный бронх; 10, легочная артерия; 10', нижняя легочная вена ; 11. верхняя базальная вена; 12, передне-медиальная базальная артерия; 13, передне-медиальный базальный бронх; 14, медиальная базальная артерия: 15, передняя базальная артерия; 16, передний базальный сегментарный бронх; 17. межпередне-латеральная базальная вена; 18. медиальная базальная междусубсегментарная вена; 19, латеральная базаль-ная междусубсегментарная вена -

Рис. 249. — Передний средостен­ный операционный момент резекции левого медиального базального сег­мента. Разъединение борозды легоч­ной связки.

I, Верхняя легочная вена; 2, сердце;
3, нижняя легочная вена; 4, меди-
альная базальная вена; 5. передний
межбазальный венозный ствол;
6, латеральный межбазальный веноз-
ный ствол; 7, задний межбазальный
венозный ствол; 8, междузадне-ме-
диальная плоскость; 9, верхняя доля;

10, медиальный базальный сегмент;

II, нижняя доля; 12, междузадне-
латеральная плоскость.

Рис. 250. — Передний средостен-ный операционный момент резекции левого медиального базального сег­мента. Разъединение межбаэально-околосердечной плоскости.

1, Легочная артерия; 2, верхняя легочная вена; 3, бронхиальный ствол базальной пирамиды; 4. верх­няя ветвь нижней легочной вены; 5, нижняя ветвь нижней легочной вены; 5', медиальная базальная вена (пересеченная); 6, задняя + латераль­ная межбазально-околосердечные ве­ны; 7. медиальный базальный сег­мент; 8, язычок; 9, передне-медиаль­ная базальная артерия - f - передне-медиальный базальный бронх; 10, ме­диальная базальная артерия+ме-диальный базальный сегментарный бронх (пересеченые); 11. передняя базальная артерия* + * передний база-льный сегментарный бронх; 12, пе­редняя междусубсегментарная ба-зальная вена; 13, передняя межба­за льно-околосердечна я вена.

Мент пеп,.л. в [1ереДН"и сРеД°стен,"ый операционный мо-
FSL^STSSFVMrnuu 6а ально й Двусегментарной
дГсубсегмеНтп 6а3ально й пирамиды, плоскость меж-
?лойки рног° разъединения по окончании рас -

1. Верхняя доля; 2, язычковый бронх; 3, пепепю -

Tt а т-г л Й6а3аЛЬНЫЙ ^оНХ л„ гг ТТТ \ С

Аль 1бя п Р раб1аньШ) S

Б^пьныйТип^Т (перевязанная); 5, передний меж-
ный венознктй? ТТЙ лТВ°Л; 6' л«теральный межбазаль-
ствол 8 ,! К""?" 3"лний межбазальный венозный
Амеж. лД НИЙ базальный сегментарный бронх;
языч1оваяяп, , ная вена; 10, щелевая

Артепия Гп! г1п ' чПеРеДне~"ел1альная базальная
^R^RanSZ T Ha T ' 13' латеРальный базальный
залГнаяРпЛ"СК0Рс? ь ;1 плоскость + латепальня ; мелсально-околосердечная
вена. "«"Тральная межбазально-околосердечная

Рис 252. — Задне-средостенный операционный момент резекции заднего базального сегмента. Разъединение межверх у шечво-зад ней и между зад нс-латеральиой плоскостей.

1. Верхняя доля (щелевая сторона); 2. межверхушечно-базальная вена; 3. нижняя доля; 4. межверхушечно-базальная плоскость; 5. легочная артерия; 6, верхушечная задне-средостенная вена; 7, верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 8. бронхиальный ствол базальной пирамиды; 9. верхушечная междусубсегментарная вена нижней доли; 10, задняя базальная артерия; 11. передний межбазальный венозный ствол; 12, задний базальный сегментарный бронх; 13, латеральный межбазальный венозный ствол; 14, задний межбазальный венозный ствол; 15. задняя междусубсегментарная вена.

Рнс. 253. — Бронхо'сосудистая структура сегментарных корней правого легкого медиальная сторона (коррозионный препарат).

Рис. 254. — Бронхо-сосудистая структура сегментарных корней левого легкого, медиальная сторона (коррозионный препарат).