Резекция переднего сегмента левой верхней доли

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПЕРЕДНЕГО ЛЕВОГО СЕГМЕНТА

Передний сегмент занимает среднюю часть левой верхней доли и рас­полагается в виде горизонтальной полосы между верхушечно-задней территорией сверху и язычковой территорией снизу.

Корень переднего сегмента образуют передний сегментарный бронх и передняя средостенная артерия. В левом легком передний сегментарный бронх имеет восходящую траекторию, в отличие от правого легкого, где он имеет нисходящее направление. Левая передняя средостенная артерия, отходящая от средостенной передней артерии, нижней ветвью которой она является, направляется косо вперед и латерально. После короткой окологилюсной траектории она проникает в гилюсную полость и располагается позади средостенного (предгилюсного) венозного ствола и под центральным венозным стволом вдоль верхней и латеральной стороны переднего сегментарного бронха. Средостенный венозный ствол имеет подплевральн/ю траекторию; он участвует, совместно с межкульмино-язычковой вгной, в отграничении переднего отдела внутри корневого ложа вершины, в котором находится верхне-передняя ганглионарная группа (рис. 236 и 237).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Благодаря средостенному расположению элементов корня левого перед­него сегмента, главным путем доступа является передний средостенный путь и лишь дополнительно — щелевой.

Передний средостенный путь позволяет выявить венозную плос­кость территории вершины. Главным ориентиром служат межкульмино-язычковая и межверхушечно-передняя вены. Передняя средостенная вена не имеет постоянной траектории и даже не всегда существует; когда же она существует, она полностью перевязывается и пересекается.

После пересечения вены, тампонатором отслаивается передний край гилюса, а лимфатические узлы отслаиваются и удаляются. Обнажение продолжается вверх, вдоль левой легочной артерии с целью выделения средостенной передней артерии. Если язычковая средостенная артерия отходит от этого ствола, она располагается по ее косо нисходящей траек­тории, которая перекрещивает переднюю сторону бронхиального ствола вершины, а затем исчезает позади межкульмино-язычковой венозной плоскости.

Лигатура передней средостенной артерии накладывается в пределах пространства между средостенным (предгилюсным) венозным стволом и передней субсегментарной верхушечной артерией, сейчас же под местом слияния центрального венозного ствола с межверхушечно-передней веной. Иногда это пространство — узкое из-за ьаличия язычковой средо-стенной артерии, которую необходимо щадить. В этом случае предпочи­тается накладывать лигатуру на переднюю средостенную артерию сбоку от средостенного (предгилюсного) венозного ствола, между ним и межкульмино-язычковым венозным стволом.

Щелевой путь доступа дает возможность выделить и пересечь пе­реднюю щелевую артерию. После освобождения щели, выделяется пе­редняя сторона щелевого артериального ствола и его коллатеральные ветви либо сверху вниз, начиная от ствола средостенной задней артерии, либо снизу вверх, после обнажения язычковой щелевой артерии. Перед­няя щелевая артерия происходит из щелевого артериального ствола, либо отдельно, либо в виде общего ствола с задней щелевой или с языч­ковой артерией.

По окончании сосудистого операционного момента производится обработка сегментарного бронха по щелевому пути; его следует искать и распознавать исходя из траектории язычковой щелевой артерии.

С практической точки зрения, отдельная резекция только переднего сегмента выполняется исключительно редко. Исследование корня перед­него сегмента имеет хирургическое значение только для осуществления кульминэктомии или для выявления некоторых анатомических вариантов, например — соскольжения бронхиальных ветвей переднего сегмента на бронхи соседних сегментов, или наоборот.