Резекция переднего сегмента правой верхней доли

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПРАВОГО ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА

Бронхо-артериальный пучок правого переднего сегмента состоит из переднего сегментарного бронха, являющегося ветвью верхнего долевого бронха, и передней средостенной артерии, то есть — сегментарной ветви средостенной артерии.

Располагаясь медиально по отношению к заднему сегментарному бронху, передний сегментарный бронх не обнаруживается при обследо­вании, производимом по заднему средостенному пути. Он может суще­ствовать в следующих вариантах: в виде общего ствола с верхушечным сегментарным бронхом или с задним сегментарным бронхом; иногда в виде общего ствола с передней субсегментарной ветвью верхушечного сегментарного бронха или с латеральной субсегментарной ветвью заднего сегментарного бронха.

При типичном расположении, передняя средостенная артерия имеет вид единого ствола, обеспечивающего орошение всего переднего сегмента (рис. 224). Иногда передняя средостенная артерия отходит отдельно от межсредостенно-щелевого артериального ствола под назва­нием передней нижней средостенной артерии. Место происхождения этой артерии находится либо медиально по отношению к траектории сре-достенного венозного ствола, либо на уровне слияния средостенного и щелевого венозных стволов, а когда этот последний из них отсутствует, она может исходить непосредственно из щелевого артериального ствола (рис. 225). Передняя средостенная артерия может также образовать общий ствол с верхушечной артерией или только с ее передней субсег­ментарной ветвью.

В качестве дополнительных артериальных ветвей, передний сегмент может орошаться и передней щелевой артерией, траектория которой замаскирована верхним щелевым венозным стволом и щелевым переги­бом висцеральной плевры. Обычно, эта артерия орошает латеральный сегмент и отходит от щелевого артериального ствола.

Обратный кровоток из переднего сегмента обеспечивается внутри-и околосегментарными венами.

В число внутрисегментарных или межсубсегментарных вен входят передняя средостенная вена и передняя междолевая вена. Передняя средостенная вена впадает в срелгсггенный венозный ствол или в перед­ний междолевой венозный ствол, а передняя междолевая вена впадает либо в верхний щелевой венозный ствол, либо в переднюю краевую вену, вместе с которой образует передний междолевой венозный ствол.

Околосегментарные вены представлены межверхушечно-передней веной, межпередне-задней веной и передней краевой веной. Они сходятся к верхушке сегмента и впадают, в зависимости от стороны, по которой проходят, либо в средостенный венозный ствол, бороздящий средостен-ную сторону переднего сегмента, либо в передний междолевой венозный ствол, бороздящий щелевую сторону сегмента, либо в центральный ве­нозный ствол, если этот проходит через межпередне-заднюю плоскость.

Корень переднего сегмента располагается в сагиттальном напра­влении и находится под корнем верхушечного сегмента. Центральным элементом корня является передний сегментарный бронх, верхнюю сторону которого занимает передняя средостенная артерия. Место ее происхождения замаскировано средостенным венозным стволом, ко­торый образуется на этом уровне, или верхушечной междусубсегментар-ной средостенной веной, если ее впадение в межверхушечно-переднюю вену происходит немного ниже. Взамен этого, место происхождения бронха замаскировано центральным венозным стволом, который по своей нисходящей траектории перекрещивает заднюю и нижнюю стенки перед­него сегментарного бронха.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Выделение элементов корня правого переднего сегмента можно произ­водить по двум путям: по переднему средостенному и по щелевому.

До выполнения любого хирургического приема, сдедует обязательно распознать тип венозного кровообращения в правой верхней доле и установить соотношения венозных стволов с корнем переднего сегмента. Когда расположение вен верхней доли — центрального типа, чисто средостенного или промежуточного, преобладающе средостенного типа, центральный венозный ствол прокладывает себе дорогу над корнем пе­реднего сегмента, находящегося в более глубокой плоскости. Когда венозное кровообращение верхней доли — чисто щелевого или промежу­точное, преобладающе щелевого типа, центральный венозный ствол проходит позади и под передним сегментарным бронхом (рис. 226).

Принципиально, когда расположение вен верхней доли — средо-стенного типа, следует предпочесть щелевой путь доступа; а если веноз­ное кровообращение верхней доли — щелевого типа, предпочитается сре-достенный путь.

Передний средостенный путь дает возможность получить лучшую видимость для доступа к бронхо-сосудистым элементам переднего корня, по сравнению с щелевым путем (рис. 227). Вмешательство начинается отклонением легкого наружу, с целью выявления передней стороны легочного корня. Надсекается плевра и, в первую очередь, выделяется верхняя легочная вена, занимающая в гилюсе его поверхностную плос­кость. Распознается верхняя ветвь верхней легочной вены и выделя­ются ее приточные ветви: средостенный венозный ствол, передний меж­долевой венозный ствол и, в глубоко расположенной междолевой плос­кости, верхний щелевой венозный ствол. При выделении могут появиться затруднения в связи с распознаванием венозных притоков, в особенности — расположенных на средостенной стороне верхней доли; следовательно,

Рис. 212. — Бронхо-сосуднстое расположение в верхушечном сегменте правой верхней доли, средостенная сторона.

1, Верхушечный сегмент; 2, межверхушечно-передняя плоскость; 3, передняя субсегментар­ная верхушечная артерия; 4, межверхушечно-передняя вена; 5, задне-верхушечный арте­риальный ствол; 6, передний сегментарный бронх-(-передняя средостенная артерия; 7, пе­редняя средостенная вена; 8, средостенный венозный ствол; 9, передний междолевой венозный ствол; 10, нижняя ветвь верхней легочной вены; 11, межверхушечно-задняя плоскость;

12, задний сегмент; 13, верхушечная средостенная вена; 14, межверхушечно-задняя вена;

15, задняя средостенная артерия; 16, задняя субсегментарная верхушечная артерия; 17, вер­хушечный сегментарный бронх; 18, верхний долевой бронх; 19, главный бронх; 20. сре-тостенная артерия; 21, промежуточный бронх; 22, верхняя легочная вена; 23, верхняя ветвь нижней легочной вены; 24, нижняя ветвь нижней легочной вены.

Рис. 212. — Бронхо-сосудистое расположение в верхушечном сегменте правой верхней доли, средостенная сторона.

1, Верхушечный сегмент; 2, межверхушечно-передняя плоскость; 3, передняя субсегментар­ная верхушечная артерия; 4, межверхушечно-передняя вена; 5, задне-верхушечный арте­риальный ствол; 6, передний сегментарный бронх + передняя средостенная артерия; 7, пе­редняя средостенная вена; 8, средостенный венозный ствол; 9, передний междолевой венозный ствол; 10, нижняя ветвь верхней легочной вены; 11, межверхушечно-задняя плоскость;

12, задний сегмент; 13, верхушечная средостенная вена; 14, межверхушечно-задняя вена;

15, задняя средостенная артерия; 16, задняя субсегментарная верхушечная артерия; 17, вер­хушечный сегментарный бронх; 18, верхний долевой бронх; 19, главный бронх; 20, сре-тостенная артерия; 21, промежуточный бронх; 22. верхняя легочная вена; 23, верхняя ветвь нижней легочной вены; 24, нижняя ветвь нижней легочной вены.

Рис. 213. — Бронхо-сосудистое расположение в верхушечном сегменте правой верхней доли, средостенная сторона.

1» Передняя субсегментарная верхушечная артерия; 2, межверхушечно-передняя вена; 3, центральный венозный ствол; 4, передняя средостенная вена; 4' средостенный венозный ствол; 5, передний междолевой венозный ствол; 6, задняя субсегментарная верхушечная артерия; 7, верхушечная средостенная вена; 8, межверхушечно-задняя вена; 9, верхушечная артерия; 10. задний междолевой венозный ствол; 11, задняя средостенная артерия; 12, артериальный верхушечно-задний ствол; 12', передняя средостенная артерия; 13, средостенная артерия; 14, межсредостенно-щелевой арте­риальный ствол; 15, верхняя ветвь верхней легочной вены.

Рис. 214. — Бронхо-сосудистое расположение в верхушечном сегменте правой верх­ней доли. Анатомический вариант с двумя верхушечными артериями.

1. Верхушечная средостенная вена; 2, передняя субсегментарная верхушечная артерия; 3, межверхушечно-передняя вена; 4, передняя средостенная артерия; 5, общий вер-хушечно-передний артериальный ствол (анатомический вариант); 6, межверхушечно-задняя вена; 7, задняя субсегментарная верхушечная артерия; 8, задний междолевой венозный ствол; 9, задняя средостенная артерия; 10. общий верхушечно-задний арте­риальный ствол (анатомический вариант); И, средостенная артерия.

Рис. 215. — Бронхо-сосудистое расположение в верхушечном сегменте правой верхней доли. Анатомический вариант с центрально-долевой артерией.

1. Центральный венозный ствол; 2, передняя средостенная артерия; 3. верху­шечная артерия; 4, центрально-долевая артерия; 5, средостенная артерия; 6, легочная артерия.

Рис. 216. — Верхний средостении и операционный момент резекции верхушечного сегмента правой верхней доли. Обнажение элементов бронхо-сосудистого сегментар­ного корня.

1, Верхний долевой бронх; 2, верхушечный сегментарный бронх; 3. верхушечная ар­терия; 4, передняя средостенная артерия; 5, верхушечная средостенная вена (пере­сеченная); 6, межверхушечно-передняя вена; 7, верхняя полая вена; 8, блуждающий нерв; 9, диафрагмальный нерв; 10, дуга непарной вены; 11, средостенная артерия; 12, межсредостенно-щелевой артериальный ствол; 13, средостенный венозный ствол.

Ряс. 217. — Операционный момент разъединения верхушечного сегмента правой верхней доли.

1. Задний сегмент; 2, средостенная артерия; 3, задняя средостенная артерия; 4, вер­хушечная артерия + верхушечный сегментарный бронх (пересеченный); 5, передняя средостенная артерия + передний сегментарный бронх; 6, межверхушечно-задняя вена; 7, межверхушечно-задняя плоскость расслоения; 8, гребешковая вена; 9, 10, верхушечный сегмент; 11, периферический конец бронхо-артериального корня верхушечного сегмента; 12, трахея; 13, верхняя полая вена; 14, дуга непарной вены; 15, верхний долевой бронх; 16, диафрагмальный нерв; 17, межсредостенно-щелевой артериальный ствол; 18, средостенный венозный ствол + верхний щелевой венозный ствол; 19. межверхушечно-передняя вена; 20, межверхушечно-передняя плоскость расслоения; 21. передний сегмент.

Рис. 218. — Бронхо-сосудистое расположение в заднем сегменте правой верхней доли, средостенная сторона.

I. Верхушечный сегмент; 2, межверхушечно-задняя плоскость; 3, задний сегмент; 4. верхушечный сегмент нижней доли; 5, межверхушечно-задняя вена; 6, верхушечная артерия4 верхушечный сегментарный бронх; 7, задняя средостенная артерия; 8, сре-достенная артерия; 9, задний сегментарный бронх; 10. задняя щелевая артерия;

II. легочная артерия; 12, промежуточный бронх; 13, межсредостенно-щелевой арте­риальный ствол; 14, верхняя легочная вена; 15, нижняя легочная вена -

Рис. 219. - Венозное кровообращение заднего сегмента правой верхней доли, средостенная сторона. Его соотношения с сегментарными бронхо-сосудистыми корнями.

1. Верхушечная средостенная вена; 2, верхушечная артерия; 3, межверхушечно-передняя вена; 4, передняя средостенная артерия; 5, пергдняя сргдостенная вена; 6, передняя междолевая вена; 6', верхняя ветвь верхней легочной вены; 7, нижняя ветвь верхней легочной вены; 8, межверхушечно-зацняя вена; 9. зад­ний сегментарный бронх; 10. верхушечный сегментарный бронх; 11, перед­ний сегментарный бронх; 12, задняя щелевая артерия; 13, промежуточный бронх; 14. верхняя легочная вена; 15, нижняя легочная вена.

Рис. 221. — Верхний и передний средостеиный операционный момент резекции заднего сегмента правой верхней доли. Лигатура задней средостенной артерии.

1, Задняя средостенная артерия (пересеченная); 2. верхушечная артерия; 3, блуж­дающий нерв; 4, дуга непарной вены; 5, диафрагмальный нерв; 6, средостенная арте­рия; 7, передняя средостенная артерия; 8, верхняя ветвь верхней легочной вены; 9, верхушечная средостенная вена (пересеченная по необходимости); 10, межверху-шечно-передняя вена.

Рис. 220. — Венозное кровообращение заднего сегмента правой верхней доли, ще­левая сторона. Его соотношения с сегментарными бронхо-сосудистыми корнями.

1, Межверхушечно-задняя вена; 2. задняя средостенная артерия; 3, центральный

Венозный ствол; 4, центрально-долевая артерия; 5; верхний щелевой венозный ствол; 6, верхушечный сегментарный бронх; 7, межверхушечно-передняя вена; 8, передняя средостенная артерия; 9. передний сегментарный бронх; 10, передний междолевой венозный ствол.

Рис. 222. — Щелевой операционный момент резекции заднего сегмента правой верхней доли. Выделение заднего сегментарного бронха.

1, Щелевая сторона верхней доли; 2. главный бронх; 3, задний сегментарный бронх (выделенный); 4. задняя щелевая артерия (пересеченная); 5, верхушечная артерия нижней доли; 6, сред остен но-щелевой артериальный ствол; 7, центральный венозный ствол; 8, верхний щелевой венозный ствол; 9, задний междолевой венозный ствол; 10. средняя долевая артерия; 11, артериальный ствол базальной пирамиды; 12. гре-бешковая вена средней доли.

Рис. 223. — Операционный момент разъединения заднего сегмента правой верхней доли.

1, Межверхушечно-задняя плоскость расслоения; 2, дуга непарной вены; 3. меж-верхушечно-задняя вена; 4, гребешковая вена; 5, межпередне-задняя вена; 6, задний сегментарный бронх (пересеченный); 7, задняя щелевая артерия (пересеченная); 8, задний междолевой венозный ствол; 9. периферический конец бронхо-сосудистого корня заднего сегмента; 10. межпередне-задняя плоскость (расслоения).

Рис. 224. — Бронхо-сосудистое расположение в переднем сегменте правой верхней

Доли, средостенная сторона.

1. Межверхушечно-передняя плоскость; 2, передний сегмент; 2'. передняя средо-стенная вена; 3. плоскость горизонтальной щели; 4. передний междолевой венозный ствол; 5, верхний щелевой венозный ствол; 6. средостенный венозный ствол; 7, вер­хушечный сегмент; 8, задний сегмент; 8', межверхушечно-передняя вена; 9, верху-шечно-задний артериальный ствол; 10, передняя средостенная артерия; 10', передний сегментарный бронх; 11, легочная артерия; 12, верхняя ветвь верхней легочной вены; 13, нижняя ветвь верхней легочной вены.

Рис. 225. — Бронхо-сосудистое расположение в переднем сег­менте правой верхней доли, анатомический вариант с двумя перед­ними средостенными артериями.

1, Верхушечный сегмент; Г, передний сегмент; 2, средостенный венозный ствол; 3, передняя средостенная вена; 4, передний меж­долевой венозный ствол; 5. верхушечная средостенная вена; 5', зад­ний сегмент; 6. центральный венозный ствол: 7, верхушечно-задний артериальный ствол; 8, передняя средостенная артерия; 9, нижняя передняя средостенная артерия: 10, межсред осте нно-щелевой артериальный ствол; 11, верхняя ветвь верхней легочной вены.

Рис. 226. — Бронхо-сосудистое расположение элементов в корне переднего сегмента правой верхней доли. Соотношения с траекторией вен в случае кровообращения чисто щелевого типа.

1, Межверхушечно-передняя вена; 2, центральный венозный ствол: 3, ла­теральная субсегментарная ветвь передней средостенной артерии; 4, перед­няя субсегментарная ветвь передней средостенной артерии: 5, верхний щелевой венозный ствол; 6. передняя щелевая вена: 7, передний междолевой венозный ствол; 8. верхушечная междусубсегментарная вена; 9. межвер-хушечно-задняя вена; 10, задняя междолевая вена; 11- верхушечная артерия;

12, главный бронх; 13, верхушечно-задний артериальный ствол; 14, средо-стенная артерия; 15, правая легочная артерия; 16, средостенно-шелевой артериальный ствол; 17, средний долевой бронх; 18, верхняя ветвь верхней легочной вены.

Рис. 227. — Передний средостеннын операционный момент резекции переднего сегмента правой верхней доли. Обнажение элементов брон-хо-сосудистого сегментарного корня.

1. Верхушечная средостенная вена; 2. межверхушечно-передняя вена; 3. передний сегментарный бронх; 4. передняя средостенная вена; 5, передний долевой венозный ствол; 6, верхняя ветвь верхней легочной вены; 7, нижняя ветвь верхней легочной вены; 8, дуга не­парной вены; 9, верхушечно-задний артериальный ствол; 10. передняя средостенная артерия; 11, средостенная артерия; 12. межсредостенно-шелевой артериальный ствол; 13, верхняя легочная вена.

Рис. 228. — Передний средостенный операционный момент ре­зекции переднего сегмента правой верхней доли. Лигатура передней средостеннои артерии и передней средостенной вены, обнажение переднего сегментарного бронха.

1, Верхушечная средостенная вена; 2. межверхушечно-пергдняя вена; 3. передний сегментарный бронх; 4, передняя средостенная вена (пересеченная); 5, передний междолевой венозный ствол; 6, верхняя ветвь верхней легочной вены; 7. верхушечная арте­рия; 8, дуга непарной вены; 9, передняя средостенная артерия (пересеченная); 10. средостенная артерия; 11, верхний щеле­вой венозный ствол; 12. межсрэдостенно-щелевой артериаль­ный ствол; 13. нижняя ветвь верхней легочной вены.

Рис 229. — Операционный момент разъединения переднего сегмента правой верхней доли по переднему средостенному пути.

1, Межверхушечно-передняя плоскость расслоения; Г. гребешковая вена;

2, межпередне-задняя вена; 3, элементы корня переднего сегмента: артерия, бронх, вена (пересеченные); 4, передний сегмент; 5, межпередне-задняя плоскость расслоения; 6, средняя легочная доля (плоскость горизонтальной щели); 7, передний сегмент; 8, верхушечная средостенная вена; 9, межвер-хушечно-передняя вена; 10, средостенная артерия; 11, центральный ве­нозный ствол; 12, средостенный венозный ствол; 13, верхний шелевой ве­нозный ствол; 14, передний междолевой венозный ствол.

Благоразумно распознавать элементы снизу — вверх, начиная со ствола передней междолевой вены, а также и сверху — вниз, начиная с меж-верхушечно-передней вены. Если горизонтальная щель — свободна, рас­слоение дополняется уточнением расположения и траектории верхнего щелевого венозного ствола, а также и щелевых артерий, предназначенных правой верхней доле.

Существенным для правильного технического выполнения переднего средостенного операционного этапа является как можно более полное обнажение верхней ветви верхней легочной вены, с целью выявления, в межнепарно-кавально-легочном пространстве, ствола средостенной ар­терии и ее разветвлений: артериального верхушечно-заднего ствола и передней средостенной артерии. Последняя исходит из нижней стороны средостенной артерии и является единственной ветвью, имеющей лате­ральное, слегка нисходящее направление, проникая в передний сегмент. Если место ее происхождения скрыто средостенным венозным стволом, его следует отклонить в сторону.

Выделение передней средостенной артерии становится крайне за­труднительным при наличии крупного средостенного венозного ствола, так как этот последний полностью покрывает верхнюю и переднюю сто­роны корня переднего сегмента. При подобных обстоятельствах пере­секается передняя между сегментарная средостенная вена и, в случае необходимости, даже и передний междолевой венозный ствол.

Взамен этого, наложение лигатуры на артерии осуществляется легко при щелевом типе венозного кровообращения. В этом случае ар­терия выступает на первом плане, скрывая под собой передний сегмен­тарный бронх, доступ к которому, таким образом, облегчается. Если передняя средостенная артерия не обнаруживается под средостенной венозной плоскостью, надо подозревать, что она соскользнула на меж-средостенно-щелевой артериальный ствол (передняя нижняя средостен­ная артерия).

После пересечения артерий и передней средостенной вены, присту­пают к выделению переднего сегментарного бронха, также по переднему средостенному пути. Его можно обнаружить сбоку от средостенного венозного ствола, между этим и передним краем гилюса. Когда средостен-ный венозный ствол или верхушечная средостенная вена располагаются перед передним краем гилюса, следует попытаться обнаружить бронх в пространстве между средостенной артерией и средостенным венозным стволом, который отклоняется латерально (рис. 228).

Как при выделении артерии, так и при обнажении переднего сег­ментарного бронха по средостенному пути доступа, можно встретить серьезные затруднения. В большинстве случаев они связаны с иногда необычной глубиной, на которой находится бронх, а также и с наличием других элементов, главным образом — ганглионарных, входящих в тесные соотношения с бронхом. В таких случаях рекомендуется отка­заться от доступа к переднему сегментарному корню по средостенному пути и перейти на щелевой путь.

Щелевой операционный этап состоит в освобождении горизонтальной плоскости щели, пользуясь в качестве опорной точки, передним меж­долевным венозным стволом и верхним щелевым венозным стволом, которые остаются прилегающими к верхней стороны правой средней

Доли.

Место происхождения передней щелевой артерии надо искать под верхним щелевым венозным стволом. Она может отходить непосредствен­но от щелевого ствола легочной артерии или от общего ствола с задней щелевой артерией, а в более редких случаях, — с артерией средней доли.

Если горизонтальная щель свободна, необходимо пересекать не только переднюю щелевую артерию, но и передний междолевой веноз­ный ствол, образуемый слиянием передней междолевой вены с передней краевой веной. Если существует сращение горизонтальной щели, можно перевязать только переднюю средостенную вену, которая представляет собой междусубсегментарную вену, а остальные венозные элементы оставляют прилегающими к верхней стороне средней доли.

После пересечения сосудистых элементов переходят к обработке переднего сегментарного бронха. Его выделение по щелевому пути свя­зано с рядом технических затруднений, в особенности, при освобождении его задней стороны, из-за иногда тесного соприкосновения с центральным венозным стволом в месте, в котором этот проходит по межзадне-переднеи плоскости.

Последний операционный момент заключается в удалении сег­мента. Для этого на периферические концы пересеченных бронхо-сосу-дистых элементов накладываются зажимы и они подтягиваются наружу. Сегмент отд