Резекция верхушечного легочного лобелона левой нижней доли

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ВЕРХУШЕЧНОГО ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА ЛЕВОЙ НИЖНЕЙ ДОЛИ

Верхушечный лобелон левой нижней доли (или сегмент Нельсона-Деве-Фа улера) занимает верхнюю часть левой нижней доли и соответствует ее верхушечному сегменту. Он имеет форму треугольной пирамиды, у которой различаем: основание, являющееся ее задне-боковой стороной, верхушку, направленную к гилюсу, и три стороны: переднюю или щеле­вую, входящую в соотношение с вершиной (Culmen), Средостенную или позвоночную и нижнюю межверхушечно-базальную.

Гилюс лобелона, расположенный в точке соединения щелевой стороны с средостенной и нижней сторонами, пронизывают бронхо-сосу-дистые элементы корня: верхушечный сегментарный бронх нижней доли и верхушечная артерия нижней доли (рис. 194).

Центральным элементом является верхушечный сегментарный бронх нижней доли, который после короткой, не превышающей 8—10 мм н почти горизонтальной траектории, делится на три ветви: верхушечный, латеральный и задний субсегментарные бронхи. Характерным для верху­шечного сегментарного бронха является то, что он всегда исходит из ствола нижнего долевого бронха.

Верхушечная артерия нижней доли располагается над верхушечным бронхом нижней доли, вместе с которым отграничивает треугольное пространство, заполненное лимфатическими узлами из задней внутри-гилюсной ганглионарной группы. Место происхождения верхушечной артерии из щелевого артериального ствола почти всегда находится над уровнем выхода язычковой шелевой артерии, так что лишь в весьма небольшом проценте случаев (7% по Кордье и Кабролю) можно говорить о левой нижней долевой артерии.

Верхняя ветвь нижней легочной вены проходит под верхушечным сегментарным бронхом нижней доли и позади базального бронха и по­этому носит также и название «ретробронхиальной вены». Несмотря на то, что кажется будто она является неотъемлемой частью корня верху­шечного лобелона, в действительности только ее центральный ствол.

Верхушечная междусубсегментарная вена и задняя верхушечная средостен-ная вена имеют сегментарное расположение. Остальные собирательные вены, находящиеся в межверхушечно-базальной плоскости, сохраняют анатомо-хирургического ценность и значение межсегментарных вен, соответственно — межлобелоновых.

При резекции верхушечного лобелона перевязываются только верхушечный междусубсегментарный венозный ствол и задняя верху­шечная средостенная вена. Межверхушечно-базальная вена, главная составная часть верхней ветви нижней легочной вены, тщательно обере­гается ввиду того, что она принимает участие в венозном дренировании территории базальной пирамиды.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Выделение. элементов корня верхушечного лобелона левой нижней доли можно производить по двум путям доступа: по щелевому и по заднему средостенному.

Для обнаружения верхушечной артерии наиболее прямым путем доступа является щелевой, а для обнаружения верхушечного сегментар­ного бронха нижней доли и верхней ветви нижней легочной вены наиболее благоприятным путем доступа является задний средостенный.

Щелевой путь доступа дает возможность открыть левое междолевое пространство и выявить элементы из левой бронхо-сосудистой зоны.

На ее уровне делается надрез перегиба висцеральной плевры и обнажается щелевой артериальный ствол, начиная от его плевральной части. Верхушечная артерия нижней доли представляет собой первую коллатеральную ветвь, отходящую от задней стороны щелевого артериаль­ного ствола. Если щелевая плоскость свободна, обнаружение верхушеч­ной артерии нижней доли не представляет затруднений; она появляется либо в виде единого ствола, либо в виде двух верхушечных артерий: верхней и латеральной. Последняя исходит под верхней верхушечной артерией и впереди нее. Иной раз можно наблюдат/ь три верхушечные артерии нижней доли: верхнюю, латеральную и заднюю. Когда она сущест­вует, задняя верхушечная артерия отходит отдельно от легочной артерии, в точке, находящейся выше и позади верхней верхушечной артерией.

Выделение верхушечной артерии левой нижней доли и ее субсег­ментарных ветвей не представляет трудностей, когда щелевая плоскость свободна (рис. 195). Если существует сращение щели, рекомендуется раскрыть околососудистый футляр легочной артерии, начиная от ее плевральной части, по направлению к левой бронхо-сосудистой зоне, вплоть до обнаружения коллатеральных ветвей, которые распределяются в верхушечном лобелоне. Вскрытие левой междолевой плоскости по вышеописанному методу не представляет никакого риска ибо в отличие от того, что наблюдается на правой стороне, верхушечная артерия ладой нижней доли никогда не образует общий ствол с какой-либо из артерий, предназначенных верхней доле.

После перевязки и пересечения верхушечной артерии нижней доли, в операционном поле появляется верхушечный сегментарный бронх нижней доли (рис. 196). Его выделение осуществляется либо продолжая расслоение по щелевому пути, либо применяя доступ к нему по заднему средостенному пути, где этот бронх более доступен (рис. 197).

Иногда задний средостенный путь доступа дополняет вмешатель­ство, начатое по щелевому пути. Иной раз, когда щель невозможно рас­слаивать, резекцию верхушечного лобелона левой нижней доли можно полностью осуществить только по заднему средостенному пути.

Для доступа к элементам по этому пути нижняя доля отягива-ется вперед и медиально так, чтобы при опрокидывании легкого его задний край стал бы почти передним. Таким образом, обнажается ана­томическая область, образуемая задним концом дуги аорты — сверху, ле­гочной связкой — снизу, нисходящей аортой и блуждающим нервом — медиально, задним краем гилюса — латерально.

После надреза плевры, выделение элементов корня левого легкого можно производить либо сверху вниз, начиная от бронха, либо в обратном направлении с выделением, в первую очередь, нижней легочной вены, вместе с ее неточными притоками.

Во время расслоения верхушечного лобелона, диссекция концен­трируется, прежде всего, на верхней ветви нижней легочной вены. Для этого отслаивается задняя сторона гилюса, отделяя тонкую перемычку легочной паренхимы, которая скрывает вену. Первыми встречаемыми ве­нозными ветвями являются подплевральные вены, обычно, тонкие, кото­рые преднамеренно пересекаются. Неточные притоки верхней ветви нижней легочной вены, представленные верхушечной междусубсегмен-тарной имежверхушечно-базальной венами, находятся в глубине легочного гилюса. Их возможно выявить только после пересечения верхушечного сегментарного бронха нижней доли и опрокидывания верхушечного лобелона вперед и вниз (рис. 198).

Междусубсегментарная верхушечная вена встречается с межвер-хушечно-базальной латеральной веной ниже заднего субсегментарного верхушечного бронха. Как и на правой стороне, пересечение межсубсег-ментарного верхушечного венозного ствола является существенным для осуществления резекции левого верхушечного лобелона, так как он представляет собой самое главное препятствие при расслойке межверху-шечно-базальной плоскости. После этого, межверхушечно-базальн
ое рас­слоение в плоскости бороздящих ее вен, осуществляется легко; для правильности метода следует не упускать из виду, что передняя и лате­ральная межверхушечно-базальные вены имеют горизонтальное напра­вление, в то время как задняя межверхушечно-базальная вена напра­вляется косо вниз (рис. 199).

При межлобелоновом расслоении выявляется задняя сторона щелевого артериального ствола, а также базальный бронхиальный ствол, распределяемый в базальной пирамиде. Если резекция верхушеч­ного лобелона выполняется исключительно по заднему средостенному пути, не следует забывать о возможности существования нижних верху­шечных артерий, повреждение или отторжение которых обязывает рас­ширить, по необходимости, предполагаемую резекцию.