Резекция верхушечного сегмента правой верхней доли

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПРАВОГО ВЕРХУШЕЧНОГО СЕГМЕНТА

Элементы бронхо-артериального корня правой верхней легочной доли делятся в глубине гилюсной полости на их сегментарные ветви. Они группируются и образуют 3 пучка, направленные вверх, вперед и назад, в зависимости от обслуживаемых ими территорий.

Глядя с медиастинальной стороны верхней доли, элементы верху­шечного пучка занимают поверхностное положение, по сравнению с задним и передним пучками, которые находятся в более глубокой плос­кости. Корень переднего сегмента часто скрыт наличием средостенного венозного ствола; взамен этого, корень верхушечного сегмента покрыт на этом уровне только перегибом средостенной плевры, так как верху­шечная средостенная вена, обычно, перекрещивает только переднюю субсегментарную ветвь верхушечного сегментарного бронха.

Бронхо-артериальный корень верхушечного сегмента направлен сагиттально. Центральным элементом является верхушечный сегмен­тарный бронх. Его медиальная или средостенная сторона почти пол­ностью замаскирована артериальным верхушечно-задним стволом или его разветвлением, а в более поверхностной плоскости верхушечной средостенной веной. Боковая сторона верхушечного сегментарного бронха входит в соотношение с центральным венозным слиянием или с верху­шечной междусубсегментарной веной, в случае отсутствия верхушечной средостенной вены. Исходя из глубины верхушечной междусубсегментар-ной плоскости, верхушечная средостенная вена встречается с межвер-хушечно-передней веной над передней средостенной артерией и образуют вместе с ней средостенный венозный ствол (рис. 212 и 213).

В 70% случаев верхушечная междусубсегментарная вена не следует по средостенному пути, а проходит по вертикальном направлении вдоль междусубсегментарной верхушечной плоскости и достигает наружную сторону верхушечного бронха, где соединяется с гребешковой веной, образуя совместно с межверхушечно-задней веной — центральный ве­нозный ствол (Pars Intralobaris).

Иногда верхушечная средостенная вена имеет длинную траекторию и впадает прямо в верхнюю легочную вену. В других случаях, вместо того, чтобы нормально направляться к гилюсу, она направляется к межверхушечно-передней плоскости, в глубине которой соединяется с одноименной веной.

С хирургической точки зрения имеет большое значение определение типа венозного дренажа верхней доли: при наличии чисто щелевого или преобладающе щелевого типа, медиастинальная сторона верхней доли совершенно или почти лишена венозных ветвей; взамен этого, при наличии чисто средостенного, преобладающе средостенного или чисто цен­трального типа, венозный средостенный ствол — больших размеров и может скрывать за собой часть траектории элементов легочного и сегментарного корней.

Артериальная плоскость правого верхушечного сегментарного корня представлена, в большинстве случаев, артериальным верхушечно-задним стволом. Обычно, верхушечная артерия разделяется над бифуркацией верхушечного сегментарного бронха на переднюю субсегментарную и заднюю субсегментарную ветви, которые сопровождают внутри сегмента соответствующие бронхиальные ветви. Наряду с этой возможностью раз­деления верхушечной артерии, Кордье описал и другой тип ее развет­вления в форме буквы U. В подобном случае, передняя и задняя суб­сегментарные артериальные ветви отходят отдельно от верхушечно-переднего и верхушечно-заднего артериальных стволов (рис. 214).

Следует иметь в виду и возможность существования центрально-долевой сегментарной артерии, отходящей от передней средостенной артерии, и которая по пути к заднему сегменту, перекрещивает корень верхушечного сегмента, располагаясь между верхушечным сегментарным бронхом и центральным венозным стволом (рис. 215).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Доступ к элементам корня верхушечного сегмента правой легочной доли осуществляется по переднему средостенному пути, используя те же опорные точки, как и в случае правой верхней лобэктомии. После пересечения перегиба медиастинальной плевры на уровне передней стороны легочного корня выявляется сосудистая зона, ограниченная сверху и ме­диально непарной веной и полой веной, а сбоку—верхушечной средостенной веной, продолжающейся вниз при посредстве средостенного венозного ствола, верхней легочной веной (рис. 216).

В первую очередь обрабатывается верхушечная средостенная вена. Ее перевязка непосредственно перед впадением в средостенный венозный ствол, дает возможность выявить находящуюся ниже артериальную плоскость и выделить верхушечную артерию. Вообще считается, что среди разветвлений средостенной артерии, верхушечная артерия явля­ется наиболее поверхностным, но и наиболее постоянным элементом по сравнению с задней или с передней средостенными артериями. Выде­ление и наложение лигатуры на верхушечную артерию производятся без затруднений, если она имеет вид единого ствола. В условиях ее раз­двоения в виде буквы U Или У, ее разветвления перевязываются отдельно на уровне каждой из этих ветвей.

Позади артериальной плоскости находится верхушечный сегмен­тарный бронх. Он продолжает верхний край правого верхушечного долевого бронха. Выделение средостенной стороны верхушечного сег­ментарного бронха выполняется легко с технической точки зрения, в отличие от выделения его глубоко расположенной стороны, которое следует производить осторожно, избегая поражения центрального веноз­ного ствола, который перекрещивает бронх на месте его происхождения. Обнаружение анатомических вариантов в распределении сегментарных и субсегментарных бронхов изменяет хирургическую тактику, в зави­симости от, типа этих вариантов. Когда существует соскольжение верху­шечного сегментарного бронха на передний сегментарный бронх или на задний сегментарный бронх, в том числе и на одну из их субсегмен­тарных ветвей, следует удалять верхушечный сегмент вместе с сегмен­том или субсегментом, с которым он спаян, прибегая либо к типичной расширенной сегментарной резекции, либо к механической резекции по методу Ржепецкого.

В случае типичной сегментарной резекции, последний операционный момент состоит в удалении сегмента путем межсегментарного расслоения; для этого периферические концы бронхов и сосудов корня верхушечного сегмента подтягиваются в сторону и расслоение производится в плос­кости межверхушечно-передних и межверхушечно-задних вен, которые остаются незатронутыми на поверхности оставшихся на месте сегментов (рис. 217).