Резекция заднего сегмента правой верхней доли

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПРАВОГО ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА

Бронхо-артериальный корень заднего сегмента состоит из заднего сег­ментарного бронха и из задней средостенной артерий, а иногда и из задней щелевой артерии.

Задний сегментарный бронх представляет собой одну из ветвей трифуркации верхнего долевого бронха. После короткой траектории, он разделяется на заднюю субсегментарную и на латеральную субсегмен­тарную ветви. Орошение заднего сегмента может иногда обеспечиваться полностью задней средостенной артерией, а в других случаях — только задней щелевой артерией. Наиболее часто задний субсегментарный брон х сопровождается задней средостенной артерией, называемой и верхней, а латеральный субсегментарный бронх — задней щелевой, называемой и нижней, артерией (рис. 218).

Обратное кровообращение из заднего сегмента обеспечивается внутри - и околосегментарными венами. В число внутрисегментарных вен входит и задняя междусубсегментарная вена, впадающая либо в межвер-хушечно-заднюю вену, либо в центральный ствол, либо в задний междо­левой венозный ствол.

Околосегментарные вены заднего сегмента представлены двумя группами:

— глубокие вены: меж передне-задняя вена и межверхушечно-задняя вена бороздят одноименные межсегментарные плоскости и схо­дятся по направлению к центральному венозному стволу;

— поверхностные подплевральные вены: задняя средостенная вена, задняя краевая вена, и задняя междолевая вены; когда они существуют, они сливаются, образуя задний междолевой венозный ствол (рис. 219 и 220). В других случаях они сходятся по направлению к межпередне-задней плоскости и вливаются в центральный венозный ствол.

Когда сегмент орошается лишь одной артерией, эта занимает верх­нюю сторону бронха, а задний междолевой венозный ствол перекрещи­вает его нижнюю сторону.

В случае орошения заднего сегмента также и щелевой ветвью, нижняя сторона заднего сегментарного бронха входит в прямое соот­ношение с артерией, а задняя междолевая вена проходит под последней.

Когда центральный венозный ствол проходит через межпередне-заднюю плоскость, он перекрещивает переднюю сторону заднего сегмен­тарного бронха, с которым остается в тесном соотношении; взамен этого, задняя сторона бронха остается свободной и покрытой только плеврой.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Принципиально, резекция заднего сегмента состоит в обработке заднего бронхо-артериального пучька и внутрисегментарных подплевральных вен. Глубокие околосегментарные вены щадятся на месте для обеспечения обратного венозного кровотока из легочной паренхимы остаточных сег­ментов.

Выделение элементов корня 'заднего сегмента можно производить по двум путям: по заднему средостенному или верхне-заднему пути и по щелевому.

Задний средостенный путь предоставляет самый широкий доступ к корню заднего сегмента. Верхняя доля отклоняется медиально, обна­руживая заднюю сторону легочного корня.

Выявляется дуга непарной вены, а под ней — бифуркация правого главного бронха, который делится на верхний долевой бронх и промежу­точный бронхиальный ствол; отделяется задний край гилюса и выявля­ется место происхождения заднего сегментарного бронха. При типичном расположении, бронх находится между двумя сосудистыми элементами: задней средостенной артерией, занимающей его верхнюю сторону, и задней щелевой артерией, перекрещивающей нижнюю сторону заднего сегментарного бронха.

Для обнажения задней средостенной артерии необходимо дополнить выделение по переднему средостенному пути выделением по верхнему пути (рис. 221). Если ствол задней средостенной артерии более крупных размеров, он наверно орошает ббльшую часть заднего сегмента; и наобо­рот, если он тонкий или даже полностью отсутствует, васкуляризацию заднего сегмента берет на себя задняя щелевая артерия или задняя цен­трально-долевая артерия. Эта последняя отходит от передней средостенной артерии и направляется к заднему сегменту, перекрещивая верхушечный сегментарный бронх между его боковой поверхностью и центральным венозным стволом. Пересечение задней средостенной артерии подгото­вляет условия для доступа к заднему сегментарному бронху.

Щелевой путь доступа дает возможность обнажить заднюю щеле­вую артерию и задний междолевой венозный ствол. Для этого необхо­димо выделить задний конец правой междолевой плоскости вдоль тра­ектории вен, отделяющих щелевую сторону заднего сегмента от соот­ветствующей стороны верхушечного сегмента нижней доли. В случае сращения или слияния верхней правой доли с нижней, задний междолевой венозный ствол и его приточные ветви (задняя краевая вена и задняя междолевая вена) трактуются как и межсегментарные вены, то есть их оставляют прилегать к нижней доли, а заднюю междусубсегментарную вену перересекают, так как она полностью входит в венозное кровообра­щение заднего сегмента.

Уточнение линии пересечения плоскости, образуемой косой щелью и горизонтальной щелью, является иногда затруднительным операцион­ным моментом при выделении щели. Если сращение не слишком тесное, плоскость горизонтальной щели можно распознавать по следующим признакам: наличие гребешковой вены средней доли, изменение ориен­тации плоскости, изменение размеров заднего междолевого венозного ствола, диаметр которого резко увеличивается после впадения в него центрального венозного ствола.

Если сращение между долями является очень обширным, благо­разумно отказаться от щелевого пути и проводить вмешательство только по заднему средостенному пути.

Распознавание заднего сегментарного бронха не всегда удается легко, в особенности в случае, когда имеются аномалии или варианты его анатомического расположения, благодаря его частичному или полному соскальзыванию на верхушечный или на передний сегментарный бронхи. Его распознавание по заднему средостенному пути оправдывается ана­томическими соображениями, так как задний сегментарный бронх ис­ходит из задней стенки верхнего долевого бронха на уровне, на котором иногда отмечается наличие хрящевого выступа (рис. 222); для распозна­вания бронха может также послужить несильным вдувание воздуха в сегменты верхней доли после наложения зажима на предполагаемый задний бронх.

Отделение заднего сегмента от верхушечного и переднего сегментов при помощи межсегментарного расслоения выполняется после пересе­чении элементов пучька, причем расслоение следует производить вдоль траектории межверхушечно-задней или меж передне-задней вен, которые должны оставаться неповрежденными на поверхности оставшихся на месте сегментов (рис. 223).