Сегментарные резекции

Сегментарные резекции (одно - или двусегментарные резекции, ре­зекции лобелонов и комбинированные резекции частей разных долей) не имеют показаний в случаях легочного рака из-за ряда соображений, не нуждающихся в объяснении.

В настоящее время они не показаны и ни в случае легочного тубер­кулеза; ограниченные поражения, которые их когда-то оправдывали, излечиваются без ущерба консервативным лечением. Даже в отношении поражений, имеющих еще исключительно редкие хирургические пока­зания, типичные сегментарные резекции были заменены в большинстве случаев механическими резекциями.

Только бронхоэктазии продолжают в настоящее время составлять показания к лобелонарным резекциям или к комбинированным резекциям частей разных долей. Эти вмешательства сочетают цель полного удаления поражений с ограничением пожертвования легочной паренхимы на пора­женных территориях.

Механические резекции легких Являются одним из новейших дости­жений в области грудной хирургии. Несмотря на все высказанные опа­сения в связи с внедрением в хирургическую практику механических швов, доказанная безвредность использованного материала (танталовые скобки) и проверенные во времени хорошие результаты доказывают ценность этого метода. Он обладает преимуществом быстроты выполне­ния и однородности результатов — слишком различных в руках различ­ных хирургов при типичных резекциях. В настоящее время механические резекции почти полностью заменили выполняемые ручным способом клинчатые резекции, большинство одно - или двусегментарных резекций и даже некоторые сочетанные или комбинированные резекции частей раз­ных долей, в случае весьма ограниченных патологических процессов. Объединяя преимущества типичных сегментарных резекций с преимущест­вами механических резекций, технический метод, описанный Rzepecky и сотр. (1962) сочетает типичную обработку сегментарных сосудисто-брон­хиальных пучков с механической резекцией легочной паренхимы. Про­порция механических резекций в вышеприведенной статистике не вклю­чает ни механические ушивания бронхов, так как этот технический прием используется почти без исключения при всех резекциях легких, ни ме­ханические ушивания легочной паренхимы, с целью расслоения между­долевых поверхностей или освобождения блокированных щелей.

В качестве исключительно редкого показания, механические ре­зекции могут использоваться для осуществления паллиативных резекций при раке, например, для удаления нагноившейся опухоли с целью клини­ческого улучшения в течение периода выживания, а иногда даже и для его продления.

Механические резекции пользуются более широкими показаниями при лечении некоторых ограниченных бронхолегочных нагноений: эпи-телизированные абсцессы легких, хронические пневмонии и даже неко­торые ограниченные бронхоэктазии, например те, которые располагаются в нижнем сегменте язычка и которые повторно подвергались наслоенной инфекции с последующей перестройкой межсегментарной поверхности; при подобных обстоятельствах техника Rzepecky является наиболее показанной.

Наилучшие результаты механических резекций получаются при туберкулезе легких. Их современные показания соответствуют прежним показаниям к сегментарным резекциям: туберкулома, очищенная каверна или заполненная каверна и т. д. Эта замена показания объясняется, по­мимо вышеупомянутых технических преимуществ, и повторной перестрой­кой межсегментарных поверхностей, не позволяющих осуществлять пра­вильное расслоение в плоскости межсегментарных вен.

Механические резекции могут также успешно применяться и для удаления некоторых доброкачественных легочных опухолей ограниченных размеров.

Статистика нашей последней тысячи операций в области грудной хирургии включает и некоторое число пробных торакотомий в случае нерезектабельного рака средостения или легкого. По отношению к об­щему числу больных раком их пропорция равняется 12,3% и объясняется объективными пределами современных методов обследования, которым не всегда удается различать резектабельный рак от того, который, при отсутствии признаков неоперабильности (метастазы в других органах, синдром верхней полой вены, паралич возвратного нерва, вторжение в пищевод, злокачественный выпотной плеврит и т. д.), все же оказывается нерезектабельным после производства внутриоперационного исследо­вания и инвентаризации поражений.

В актуальной стадии нельзя совсем устранить
пробные торакотомии путем предоперационного отбора больных, так как это может повести к отказу от операции со стороны последних и, следовательно, лишить единственной возможности вылечиться или хотя бы прожить долше время больных, находящихся на грани хирургических показаний. Бес­полезное иногда страдание, связанное с выполнением торакотомии, которая остается лишь пробной, компенсируется в других случаях бла­гоприятными результатами, получаемыми у больных, считавшимся вне хирургических ресурсов. Даже и в случае нерезектабельности, неко­торые хирургические приемы способны уменьшить бесполезность тора-котомии: механическая резекция нагноившейся опухоли, поддержи­вающей лихорадочное состояние, лигатура легочной артерии при раке, сопровождаемом гемоптозом, профилактическая или лечебная перикар-дотомия при злокачественном перикардите, способном вызвать тампонаду сердца и. т.д.

Практика резекций легких по поводу рака, которые преобладают в настоящее время в грудной хирургии, отличающейся широким спектром операций, производимых у больных, обычно пожилого возраста и с раз­личными органическими пороками, вызвала необходимость приспособить приемы анестезии и реанимации к новым условиям этой хирургии.

Анестезиологические приемы, которые позволили расширить по­казания к резекциям при лечении бронхолегочного рака, состоят в вы­полнении анестезии с фармакодинамической блокадой вегетативной нервной системы и в механическом протезировании дыхания.

Существует множество различных приемов анестезии с фармако-динамической блокадой вегетативной нервной системы. Из их числа ис­пользуются следующие: потенцированная анестезия, управляемая гипо-тензия, наркоатаральгезия и нейролептанальгезия. Все эти приемы требуют сочетания ряда смесей веществ, оказывающих блокирующее действие на клеточную оболочку нейровегетативных образований симпа­тического и блуждающего нервов. Таким образом, прерываются пути пере­дачи ощущений, вызываемых хирургической агрессией, по направлению к верхним центрам, а также двигательных импульсов по направлению к периферии; в результате хирургический шок не может возникнуть, а его проявления и последствия — гораздо менее выраженные. Это действие является особенно важным при весьма обширных вмешатель­ствах, как это происходит при резекциях легких по поводу рака, осущест­вляемых на организмах с множеством повреждений и с пониженной резистентностью. Второстепенное, но также важное действие приемов по выключению вегетативной нервной системы состоит в вызывании сна. В рамках общей анестезии необходимые дозы гипноанальгезических средств являются меньшими, что и создало выражение «наркоз без нар­котиков».

Вышеуказанное понятие претерпело ряд изменений за последнее время, благодаря введению в практику главных центральных анальге-зических средств типа пальфиума, феноперидина и фентанила. В насто­ящее время считается, что боль является исходной точкой для возник­новения шока и только полное устранение боли как в ее воспринимаемой, так и в ее бессознательной, иейровегетативнои форме способно прекратить развитие шока.

Нейролептоанальгезия — это ничто иное, как современная форма бывшей потенцированной анестезии. Осуществляемая путем сочетания сильного нейролептического средства с сильным анальгезиком — эта анестезия совмещает требование нейровегетативного выключения с обес­печением полной анальгезии, вызывая также и гипноз, хотя гипноти­ческие средства и не применяются, за исключением разве, что, закиси азота. Противошоковое действие основывается на выключении, анальгезии и на не очень выраженной периферической адренергической блокаде. Нейролептоанальгезия сопровождается быстрым пробуждением, что, обычно, весьма полезно при операциях резекции легких.

Следует отметить, что некоторой степенью выключения обладают все средства общей анестезии. Это свойство связано либо с действием препарата, использованного при стержневых анестезиях (галотан), а в особенности с действием курареподобных препаратов, интерферирую­щее действие которых с образованием и разрушением ацетилхолина приближает их к подлинным нейровегетативным препаратам.

В хирургии резекции по поводу бронхолегочного рака следует пользоваться всеми методами выключения в целях достижения возможно более полноценного преграждения путей передачи возбуждения к центру и ответных реакций по направлению к периферии. Недостаточно лишь бороться с