Хирургическая методика сегментарных резекций

ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИ, ОБЩИЕ ДЛЯ ВСЕХ СЕГМЕНТАРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ

Лобелоновая систематизация легкого сводит понятие о сегментарной резекции к его истинному содержанию: одно - или двусегментарные ре­зекции.

Как мы это указали вначале, изменения в фундаментально пере­строенных показаниях к резекциям легких снизили почти до полного исчезновения пропорцию показаний к одно-л или двусегментарным ре­зекциям. Так, в статистике последних 1 000 операций грудной хирургии, в том числе более 400 резекций легких, мы не отметили ни одного случая односегментарной резекции и лишь две типичные двусегментарные резекции.

С другой стороны, не менее действительно и то, что по крайней мере часть механических резекций из анализированной операционной статистики, представляли собой в той же мере и показания к сегментар­ным резекциям. Это утверждение действительно не только в отношении механических резекций, выполненных по методу Ржепецкого, но и в от­ношении части автономных механических резекций, занимающих значи­тельное место в нашей статистике резекций легких.

Предпочтение, которое оказывается механическим резекциям при подобных обстоятельствах, оправдывается двумя категориями аргу­ментов:

Первый и наиболее важный аргумент относится к состоянию пора­жений у больных туберкулезом или легочными нагноениями, которые в настоящее время оправдывают показание к сегментарной резекции. Эти больные попадают на операционный стол только в последней стадии, после продолжительного лечения и повторных рецидивов болезни, с повторно перестроенными поражениями, обусловливающими также и перестройку легочной паренхимы вокруг них, а также межсегментарных плоскостей, которые подвергаются расслоению. В этих условиях, после завершения сосудо-бронхиального корневого операционного этапа проек­тируемой односегментарной или двусегментарной резекций, попытка произвести типичное межсегментарное разъединение часто натал­кивается на техническое препятствие, заранее непредвиденное или лишь за подозреваемое, со стороны перестроенной плоскости расслоения. Упорство в отношении продолжения расслойки в этой плоскости может привести к производству неправильной резекции с переходом за меж­сегментарные пределы и с повреждением соответствующих вен или к выполнении расслоения внутри патологической легочной ткани. При альтернативе превращения сегментарной резекции в лобэктомию и за­мены типичного межсегментарного расслоения механической резекцией легочной паренхимы решение диктуется тяжестью поражений, по поводу которых производится резекция, и степенью паренхиматозной перестрой­ки; обычно выбор склоняется в пользу операции Ржепецкого. В таких случаях механическая резекция легочной паренхимы производится в приблизительной плоскости межсегментарных вен, стараясь не захва­тывать их в зоне ушивания.

Такая же альтернатива, но при лобелоновой резекции, должна всегда приводить к решению превратить операцию в лобэктомию, так как территории легочной паренхимы, которые дренируются межлобе-лоновымн венами, слишком крупных размеров для того, чтобы позволить себе пойти на риск тяжелых осложнений, связнных с захватом этих вен в зоне ушивания. В случае одно - или двусегментарных резекций этот риск значительно уменьшается, в послеоперационном течении могут отмечаться периоды субфебрильности, при отсутствии или при наличии лишь незначительных рентгенологических изменений, состоящих в огра­ниченных затемнениях субкостальной интенсивности. Они являются рентгенологическим проявлением инфарктизации небольших парен­химатозных территорий, находящихся по соседству с механическим швом и всегда клинически и рентгенологически обратимы.

Второй аргумент, объясняющий высокую пропорцию механических резекций в хирургической статистике последних лет, относится к гомо­генизации операционных результатов. Ни одно из вмешательств в области грудной хирургии не было столь оспариваемым в отношении его резуль­татов как сегментарная резекция. Дело в том, что эти результаты, как в отношении удаления поражений, так и в функциональном отношении зависят непосредственно от качества их технического выполнения, в особенности выполнения операционного момента межсегментарного рас­слоения. Сколь строг бы ни был отбор специалистов, входящих в хирур­гическую бригаду, сглажение различий профессиональной личности, темперамента, таланта и хирургического опыта всех членов этой бригады едва ли имеет перспективу осуществления и требует прод