Хирургическая методика выполнения пневмонэктомий

ПРАВАЯ ПНЕВМОНЭКТОМИЯ С ВНЕПЕРИКАРДИАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ К ЛЕГОЧНЫМ СОСУДАМ

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПРАВОГО ЛЕГКОГО В ЕГО ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЧАСТИ

Плевральный отрезок корня правого легкого (рис. 94) соответствует части, покрытой перегибом плевры и находящейся между средостением и гилюсом правого легкого. На этом уровне имеется тенденция к кон­вергенции бронхо-сосудистых элементов и, одновременно, к их наслоению одно на другое. Главный правый бронх, который в средостенном отрезке корня легкого находится над правой легочной артерией, в своей плев­ральной части косо пересекает артерию и располагается позади нее. Верхняя легочная вена, которая в средостении находится под легочной артерией, в ее плевральной части пересекает артерию и располагается перед нею. Таким образом, в передне-заднем направлении, в плевраль­ном отрезке корня правого легкого, верхняя легочная вена занимает переднюю плоскость, легочная артерия находится в средней плоскости, а задняя плоскость занята бронхом и нижней легочной веной. В верти­кальном направлении верхняя часть корня занята правым главным бронхом, под которым находится артерия, а нижнюю плоскость зани­мают легочные вены.

Правый главный бронх проходит через средостение косо и вниз, позади правой легочной артерии, соответственно — позади верхней полой вены и под дугой непарной вены. Начиная с правого края верх­ней полой вены, бронх входит в плевральную часть корня, где почти немедленно раздваивается на верхний долевой бронх и на промежуточный бронхиальный ствол.

Правая легочная артерия проходит горизонтально через средосте­ние, прокладывая себе путь между правым главным бронхом и верх­ней полой веной. У правого края верхней полой вены от правой легоч­ной артерии отходит ее правая коллатеральная ветвь — средостенная или медиастинальная артерия, предназначенная верхней правой доле.

Легочная артерия продвигается дальше по своему пути под наз­ванием средостенно-щелевого артериального ствола. Еще до своего про­никновения в полость гилюса, он проходит через плевральную часть корня позади верхней легочной вены, которая покрывает его почти пол­ностью, и перед промежуточным бронхом.

Правая средостенная артерия направляется от места своего про­исхождения косо вверх и латерально. Она частично покрывает переднюю сторону верхнего правого долевого бронха и располагается поверхностно по отношению к правому средостенно-щелевому артериальному стволу, имея траекторию — почти параллельно и на том же уровне, как и ствол верхней легочной вены.

Правые легочные вены, верхняя и нижняя, покидая гилюс лег­кого, направляются к сердцу с двух противоположных сторон. Верхняя вена имеет подплевральную поверхностную траекторию, направляясь косо вниз, снаружи — внутрь и спереди — назад. Ее задняя сторона пересекает артериальный средостенно-щелевой ствол в той же фронталь­ной плоскости, как и средостенная артерия, совместно с которой огра­ничивает артериально-венозное пространство.

Траектория нижней легочной вены имеет косое, восходящее напра­вление вперед и медиально. Эта вена занимает, в задней плоскости, ниж­нюю часть корня легкого.

При выходе из средостения, плевральная часть корня правого легкого ограничивается: спереди — верхней полой веной и перикардом; сзади — пищеводом и блуждающим нервом; сверху — дугой непарной вены; снизу — правой легочной связкой. Задняя сторона корня правого легкого сзади соответствует позвоночным телам и позвоночно-реберным суставам; это тесное соприкосновение главного бронха с костными эле­ментами иногда благоприятствует его разрыву при некоторых торакаль­ных травмах (рис. 95).