Доступ к элементам корня правого легкого в его плевральной части осуществляется по двум путям: по переднему средостенному пути и по заднему средостенному пути.
Передний средостенный путь доступа предоставляет возможность обнаружения элементов правого корня на уровне плеврального перегиба, в пространстве, ограниченном сверху дугой непарной вены, медиально — верхней полой веной и перикардом, а снизу и сбоку—легочной связкой и передним краем легкого. Вмешательство начинается отслоением плевры от боковой стороны верхней полой вены путем пересечения соединительнотканных волокон и фиброзных тяжей, соединяющих фиброзный перикард с футляром сосудов. Наиболее важным фиброзным тяжем является разрастание, отходящее от перикарда и направляющееся к бифуркации легочной артерии. Оно иногда может иметь вид настоящей связки, называемой перикардо-артериальной связкой. Это связочное образование можно сравнить с артериальной связкой с левой стороны; подобно последней, оно выполняет двойную роль: подвешивания правой легочной артерии и, одновременно с этим, закрепления и упрочения ее связи со средостением (рис. 96). Перерезка связки во время операции способствует выпадению правой легочной артерии из средостения и удлинению ее плевральной части почти на 1 — 1,5 см.
На уровне верхней легочной вены соединительнотканные венозно-перикардиальные разращения менее выражены.
Обнаружение и выделение правой легочной артерии начинается перерезкой перикардо-артериальной связки, что является ключевым приемом при этом вмешательстве. Таким образом широко обнажается передняя сторона артерии и обнаруживаются бронхо-артериальные и артериально-венозное пространства.
Бронхо-артериальное пространство находится над стволом правой легочной артерии. Оно ограничивается сверху и сзади нижним краем правого главного бронха, а снизу — верхним краем артерии (рис 97).
Артериально-»венозное пространство находится под правой легочной артерией и ограничивается: сверху — нижним краем этой последней, а снизу — верхней правой легочной веной. Выявление этих пространств имеет большое практическое значение в случаях, когда верхняя легочная вена еще не перерезана, так как они представляют собой ценные анатомо-топографические ориентиры для обнаружения правой легочной артерии.
Выделение верхней и задней сторон артерии начинается из бронхо-артериального пространства и затем продолжается по направлению к артериально-венозному пространству, причем выделяется, таким образом, достаточно длинный отрезок артерии, позволяющий наложение проксимальной двойной лигаруры. Если все-же при помощи этого "приема не получается достаточного пространства, рекомендуется прибегать к наложению одной лигатуры на ствол легочной артерии, внеперикар-диально, позади верхней полой вены, после чего прибегается к выделению и отдельной перевязке ветвей ее бифуркации (рис. 98).
Когда бронхо-сосудистые элементы плевральной части корня правого легкого принадлежат к концентрическому типу, a 'вена полностью покрывает ствол легочной артерии, операцию можно начинать наложением в первый момент лигатуры на верхнюю легочную вену. Когда ее ствол очень короткий, достигающий в некоторых случаях всего 5 мм длины, или если вена очень широкая, можно накладывать только одну лигатуру на главный ствол, а вторую — на приточные ветви этой вены, которые дренируют верхнюю и, соответственно, среднюю долю.
Обнаружение и выделение верхней правой легочной вены осуществляется путем выявления артериально-венозного пространства — сверху и межвенозного пространства — снизу, обнажая главный ствол вены на достаточно большом расстоянии для наложения лигатуры. Доступ к артериально-венозному пространству является нетрудным, в особенности после перерезки артерии (рис. 99).
Правор межвенозное пространство ограничивается слиянием обеих легочных вен — верхней и нижней — до их вливания в левое предсердие. Выделение верхней правой легочной вены производится снизу вверх, исходя из межвенозного пространства, если правая легочная артерия была предварительно перевязана; в противном случае, следует предпочитать путь сверху вниз, используя артериально-венозное пространство.
Оба эти пространства расположены в продолжении линии, направленной косо вниз, вбок и вперед. При выделении вены следует заботиться о том, чтобы верхний конец рассекающего зажима был направлен вдоль этой линии, с од
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.