Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза после дистальной резекции желудка

При дистальной резекции желудка несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза развивается несравнен­но реже, чем несостоятельность культи двенадцатиперст­ной кишки, но все же и она периодически наблюдается в хирургической практике (обычно при нарушении техни­ки наложения швов). Чаше всего несостоятельность разви­вается по передней поверхности и углам анастомоза. Выбор тактики при несостоятельности анастомоза по­сле дистальной резекции желудка зависит от степени вы­раженности как самой несостоятельности, так и вызван­ного ею перитонита. «Если осложнение, — пишут К. Д.

Тоскин и В. В. Жеб­ровский (1990), — распознано своевременно, перитонит не выражен и состояние больного позволяет, то лучше произ­вести радикальное вмешательство — резекцию, которая да­ет самые хорошие результаты при несостоятельности анас­томоза, возникшей после дистальных резекций. При несо­стоятельности гастродуоденального анастомоза в этих слу­чаях производят реконструкцию в модификации Бильрот-Н (Маят B. C.

и др., 1975; Detrussi A. et al, 1979, и др.). При не­состоятельности анастомоза или некрозе культи после суб­тотальной резекции желудка может быть выполнена резек­ция культи с наложением пищеводно-кишечного анасто­моза по Ру.

В конце операции за анастомоз проводят тон­кий термопластичный зонд, предназначенный для энте-рального питания, брюшную полость дренируют». Однако столь ранние релапаротомии, при которых име­ется возможность выполнить радикальное вмешательство, в практической хирургии являются большой редкостью. При более частом варианте медленного развития признаков катастрофы оперировать приходится уже в условиях доста­точно выраженного перитонита. При этом можно рекомен­довать следующие варианты хирургической тактики.

1) При отсутствии резко выраженного нагноительного процесса в зоне анастомоза накладывают (без сдавления тканей!) подкрепляющие швы (их можно укрыть пласты­рем тахокомб) и вдоль анастомоза размещают поперечный сквозной перфорированный дренаж. Концы дренажа выво­дят наружу через проколы брюшной стенки с таким расче­том, чтобы дренажная трубка не имела в брюшной полости крутых изгибов (рис 27).

Для предупреждения смещения дренажа его фиксиру­ют в зоне анастомоза тонкими швами. В отводящую петлю через анастомоз заво­дят двухпросветный назосюнальный зонд, один из каналов кото­рого имеет на уровне культи желудка перфо­рационные отверстия. Зоил используют для дскомпресии культи желудка и энтерально-го питания. Дополни­тельное дренирование брюшной полости за­висит от распростра­ненности перитонита.

В послеоперационном периоде по сквозному перфо­рированному дренажу производят постоянную аспирацию с подсосом воздуха и периодическими промываниями, 2) В случаях значительного дефекта в анастомозе с вы­раженным перитонитом через этот дефект при релапарото-мии можно завести неприсасывающуюся двухпросветную силиконовую трубку в приводящую петлю (рис. 28); при этом два-три боковых отверстия должны находиться в культе желудка в зоне анастомоза, что обеспечивает при постоянной аспирации (с подсосом воздуха по второму ка­налу трубки) принудительную эвакуацию содержимого как из приводящей петли, так и из культи желудка.

Чтобы трубка не сместилась, ее фиксируют тонким кетгутовым швом к краю дефекта. При наличии остатков большого сальника им прикрывают зону несостоятельности. Для утилизации дуоденального химуса и осуществле­ния энтерального питания на расстоянии не ближе, чем 40-50 см от анастомоза, следует наложить бесшовную ком­прессионную подвесную еюностому на катетере Пецера, так как назоеюнальное проведение зонда, который при­шлось бы в данной ситуации держать слишком длительно, менее предпочтительно.

Дальнейшая тактика аналогична примененной в приведенном несколько ниже наблюдении (т. е. при резекции с анастомозом по Ру, рис. 29). При резекции желудка с анастомозом по Ру в случае несостоятельности анастомоза создаются более благопри­ятные условия, чем при операции по Бильрот-И (особен­но в модификации Гофмейстера—Финстерера), так как ду­оденальное содержимое в этой анатомической ситуации поступает в полном объеме в тощую кишку значительно ниже зоны желудочного анастомоза.

При этом с ус­пехом может быть примене­на тактика, использованная нами в следующем клиниче­ском наблюдении. Хотя в этом случае имелась не не­состоятельность анастомоза, а произошло прободение яз­вы в зоне ранее наложенно­го соустья, наблюдение можно рассматривать как «модель* несостоятельности. Ьо. шшн В.

, 57лет, перенесшая в 1987 г. по поводу К(ц лешой ншы тем желудка субтотальную реакцию canity мозом по Ру, доставлена в ми ни к у 13 августа 1996 г. сц иической картиной перитонита через двое суток после«, нншме/шя болевого приступа. При экстренной операщ,^ выполненной дежурным хирургом, источник перитщ^ (при резко выраженном спаечном процессе и неокрашещ^ желчью гное) не был обнаружен. Брюшная полость бшап^.

мыта и дренирована силиконовой трубкой. В связи с отпускным периодом мы осмотрели находит^ ся в крайне тяжелом состоянии больную и произвели релапщ. тамию лишь 16 августа (через 5 дней после развития клщщ перитонита и через 3 дня после лапаротомии с дренирование брюшной полости). В животе — еливкообразный гной, ращ. тые кишечные петли с наложением фибрина.

При введении % время операции по желудочному зонду окрашенной жидкосщ последняя стала вытекать в брюшную полость между прочна-ми сращениями из левою поддиафрагмапьного пространств Паяъпиторпо высоко под диафрагмой обнаружено свищевоц отверстие с плотными краями, пропускающее палец в культ» желудка (прободение язвы анастомоза, протекавшей до остри, го болевого приступа бессимптомно). Произведено дренирова­ние культи желудка через это отверстие и дренирование гной­ной полости под диафрагмой двумя достаточно широкими ку-старно изготовленными неприсасывающимися трубками. Bp ловиях перитонита на воспаленную кишечную петлю нескор ко выше У-образного анастомоза наложена компрессионная подвесная еюностома.

Дополнительно дренирован двущо-светными трубками (для самооттока и периодических прот-ваний) нижний этаж брюшной полости. Нагноившаяся срг-данная рана ушита над сквозным перфорированным дренаже» путем наложения герметичных швов только на кожу. В послеоперационном периоде на фоне общего лечении ш всем трем основным дренажам производилась постоянная ас­пирация с непрерывным капельным промыванием и подсот воздуха (с использованием трех отсасывателей ОП-01).

ПФ весная еюностома первоначально использовалась для дет-прессии кишечника, а после уменьшения пареза — дм энт- т. того питания. После ликвидации явлений перитонита и о&штерации полости под диафрагмой путем поэтапного из­лечения на протяжении нескольких дней удалены неприсасы-вающиеся дренажи.

Наступило выздоровление. Лечебный тон-мкишечный свищ в зоне удаленного катетера Пецера также быстро зажил, причем фактически без потери через него по-аеудаления катетера кишечного содержимого. В отдсигенном периоде при наличии диастаза прямых мышц брюшной стенки четко выраженной послеоперационной грыжи не наблюдается.

Приведенными рекомендациями мы не стремимся на­ ложить запрет на использование какой-либо иной тактики, включая и почти абсолютно отвергаемое нами при перито­ ните применение отгараживающих марлевых тампонов. Однако описанные варианты аспираиионного дренирова­ ния, по нашему убеждению, являются вполне удовлетвори­ тельным решением сложной задачи ликвидации источника послеоперационного перитонита при рассмотренных ос­ ложнениях дистальной резекции желудка.