Боковые свищи двенадцатиперстной кишки

В этой проблеме большое значение приобретает профи­лактика несостоятельности швов боковой стенки двенадца­типерстной кишки при ее травматических разрывах. Швы и такой ситуации приходиться накладывать на «ушибленную» стенку кишки, причем часто в зонах, лишенных серозного покрова, и при «загрязненной» забрюшинной клетчатке. Это резко ухудшает условия заживления и лечение после­операционного перитонита в случаях развития несостоя­тельности швов. С целью повышения надежности швов М. М. Абакумо­вым и Е.

С. Владимировой (1986) разработан малотравма­тичный оригинальный метод временного выключения две­надцатиперстной кишки из пассажа пищи, не требующий повторного вмешательства для последующего восстановле­ния проходимости.

На стенку желудка на уровне привратни­ка накладывают циркулярный шов хромированным кетгу­том с умеренным натяжением, блокирующим привратник. Период, на протяжении которого происходит рассасывание кетгута (или полимерной нити с известным сроком расса­сывании) должен быть достаточным для заживления раны двенадцатиперстной кишки. На протяжении этого периода больной получает парентеральное питание (если не была наложена еюностома, например, по Майдлю). Методика лечения несформированных дуоденальных свищей, располагающихся на боковых стенках, определя­ется особенностями каждого конкретного случая.

Главной целью лечения на первом этапе является устранение воз­можности поступления дуоденального содержимого в сво­бодную брюшную полость или забрюшинную клетчатку, устранение затеков и гнойных полостей, предупреждение безвозвратных потерь дуоденального химуса и обеспечение возможности полноценно кормить больного. При травматических разрывах и ранениях двенадцати­перстной кишки в стадии несформированного свища (т.

е. уже при наличии гнойных изменений краев кишечной раны), как и при несостоятельности швов после различных операций, простое ушивание отверстия в кишечной стенке не приводит к заживлению.

Помимо дренирования зоны сейша требуется, как, в частности, и при несостоятельнос­ти холедоходуоденоастомоза, тот или иной вариант выклю­чения двенадцатиперстной кишки из пассажа. Часто хирур­ги (Т.

П. Макаренко и А. В. Богданов, 1986; М.

Г. Урман, 1993 и др.) для получения возможности питать больного прибегают к наложению гастроэнтероанастомоза на длин­ной петле с межкишечным соустьем по Брауну и с проши­ванием желудка над привратником механическим линей­ным скобочным швом с перитонизацией линии шва. Ш.

К. Уракчеев (1998) в случаях позднего поступления пострадавших с уже развившейся забрюшинной флегмо­ной рекомендует помимо ушивания дефекта кишки и дре­нирования забрюшинной клетчатки выполнять наложение гастроэнтероанастомоза на длинной петле с брауновским соустьем для «декомпрессии, а также питания больного». Однако более целесообразным следует признать форми­рование еюностомы по Майдлю (при отсутствии разлитого перитонита!

) и введение в целях непрерывной аспирации двухпросветного неприсасывающегося зонда в двенадцати­перстную кишку через временную гастростому (рис. 21). Получаемый при непрерывной ас­пирации по непри-сасывающейся трубке дуоденаль­ный химус вводят вместе с продуктами пи­тания в еюносто-му. В дальнейшем, после заживления свища двенадцати­перстной кишки, удаляют неприса-сывающуюся труб­ку и внебрюшинно закрывают еюнос-тому.

Если же дуо- яснммшн спит пелелстис его слишком больших р;пме-рол нс склонен к шжипле-пню, ю после лнкнн;шшш ык1ШИ1слыючшфнльтри-тшшых изменении в юпе amim Си ею превращения я сформированный) майде-лелскую еюностому анасто-мозируют со сформирован­ным в стенке двенадцлгппер-ешой кишки ашщепьш от- верстием. При наличии выражен­ного дошитого перитонита, когда наложение любых ана­стомозов предельно опасно, для питания больного и ути­лизации асшфируемого хи­муса вместо еюностомы по Майллю следует формиро - 1 вать иодмсиую еюностому, но только не по классичес методике, а бесшовную компрессионную с использован0' ем катетера Псисра, как это указано в разделе 3.5,4.

При всех этих вариантах непрерывная аспирация долж. на осушсстш1яться также и по «неприсасывающемуся» дре!

мажу, подведенному к дуоденальному свищу снаружи. Кик показывает наш опыт, у больных с отграничением зоны еншца от свободной брюшной полости вместо описан­ных достаточно сложных операций может быть применено простое заведение зонда через открывающийся в гнойную рану ^сформированный дуоденальный свищ в тощую киш­ку для питании больного с одновременным размещением и двенадцатиперстной кишке заведенной через этот же свищ ненрисаеывающейся асиирационной трубки. В качестве зонда, предназначенного для еюнального питания, мы ис­пользуем катетер Фолея с умеренно раздутым баллоном. Когда конец катетера, благодаря перистальтике, проникает в гошую кишку, жидкость из баллона удаляют но катетс- ру утилизируют аспирируемое содержимое двенадцатипер­стной кишки, смешивая его с жидкой пищей, (рис. 22).

При лом можно кормить больного жидкой пищей через рот, л июля затем аспирируемый субстрат в тощую кишку по ка­тетеру Фолея. Такое использование катетера, в отличие от проведения по биолсиоиному каналу эндоскопа слишком тонкой назоеюнальной трубки, позволяет проводить полно­ценное кормление больного значительно более густыми пи­щевыми продуктами. Влальнейшем (после превращения свища из ^сформи­рованного в трубчатый) наиболее вероятно самостоятель­ное излечение без всякого хирургического вмешательства на кишке. Еще раз подчеркиваем, что лечение боковых несфор­мированных свишей двенадцатиперстной кишки чаще всего весьма трудоемко, требует обременительного для персонала ухода и является для хирургов широким полем проявления изобретательности. Примером этому является, в частности, следующее наблюдение.

/. Молодой больной (солдат срочной службы) поступил в подмосковный госпиталь строителей в тяжелом состоя­нии через трое суток после тупой травмы живота. При ла-паротомии диагностирован разрыв забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки. По нашей рекомендации по те­лефону) ему была наложена еюностома по Майдлю и дрени­рована забрюшинная флегмона, имевшая протяженные зате­ки. В связи с невозможностью в столь поздние сроки ушить протяженный разрыв нижней горизонтальной ветви двенад-щттерстной кишки с краевым повреждением также и поджелудочной железы в суженный несколькими швами разрыв кишки была заведена силиконовая трубка ТММК, вы­веденная наружу через частично ушитую срединную рану.

Осуществляюсь аспирационно-промывное лечение забрюшин­ной флегмоны и коршение через еюностому с утшгизацией (ксожсиению, неполной) дуоденального химуса. Вдсыьнейшем при наличии у крайне истощенного больного шюшей срединной раны, на дне которой открыва^кя больших ражров боковой ^сформированный дуоденальный свищ, мы из доступа правее раны выд&иии и пересеьиш двенадцатиперст- нут кишку и зоне перехода о н нижнюю гори юнта. miyu части {ниже душкназьного со ска) и наглухо ушиш обе куль ти. Cpaiy же и i доступа левее срединной раны, ликвидировав майделевскую еюноспюму, со­единит ту пепыю анастомо-юм с желудком (рис.

23), Свищ перестал функцио­нировать, Больной начал пи­таться чера рот, и после за­вершении медленно происхо-дшпиего заживления гнойной раны с самостоятельным за­крытием отключенного свища ом j выписан с рекомендацией повторной госпитализации через (v-12 месяцев для вос­становительной операции — устранения пассажа дуоденального химуса через желудок. Однако после распада Советского Союза связь с больным (па­стухом по гражданской профессии), проживавшим в глухом районе Узбекистанау была утрачена.