Несостоятельность высоких энтероэнтеро анастомозов

При несостоятельности броуновского анастомоза мож­но поступить так же, как и при несостоятельности желу­дочно-кишечного соустья. При частичной несостоятельности швов высокого тон­кокишечного анастомоза, восстанавливающего непрерыв­ность тощей кишки после ее резекции, в случаях небольшо­го просачивания кишечного содержимого, особенно при малой подвижности укороченной и инфильтрированной брыжейки, допустимо прибегнуть к наложению подкрепля­ющих швов и укрытию линии анастомоза кровоснабжаемой прядью сальника, стенкой близлежащей кишечной петли или «заплатой» из пластыря тахокомб с подведением к этой зоне аспирационно-промывной дренажной трубки того или иного типа. Такая методика требует обязательной полно­ценной декомпрессии кишки (либо посредством назоею-нального или гастродуоденального зондирования, либо пу- тем наложения подвесной энтеростомы на катетере Пецера (по описанному во втором разделе способу) и тщательного наблюдения за больным в послеоперационном периоде.

При появлении признаков интоксикации, перитонита по­казана экстренная релапаротомия для выполнения более радикальной операции. При раннем оперативном вмешательстве по поводу не­состоятельности анастомоза тощей кишки можно произве­сти резекцию кишки с несостоятельным анастомозом и на­ложить новый анастомоз в зоне, незатронутой воспалитель­ным процессом, обезопасив вмешательство назоеюнальным или иным видом длительной декомпрессии, например, на­ложением подвесной энтеростомы на катетере Пецера. Од­нако резекция кишки с несостоятельным анастомозом и с наложением нового соустья в условиях инфицированной брюшной полости, особенно при затрудненном пассаже по нижележащим отделам кишечника, может осложняться но­вой несостоятельностью.

Приведя пример такой повторной несостоятельности, В. В. Сумин и Ф.

С. Жижин (1992) опи­сали найденный В. В. Суминым выход из сложной ситуации путем наложения декомпрессионной концевой тонкоки­шечной стомы.

Как указано в данном сообщении, В. В. Су­мин демонстрировал в 1969 г. на заседании Горьковского научного хирургического общества больного, которого он оперировал в 1962 г. через 17 дней после уже повторного наложения анастомоза (при спаечной непроходимости) и нового развития несостоятельности с образованием тон­кокишечного свища.

Удалив зону несостоятельного анас­томоза, В. В. Сумин вывел конец отводящей петли в виде стомы ив 10 см от нее наложил У-образный анастомоз бок в бок. Анастомоз зажил, и через 52 дня внебрюшинно бы­ла ушита разгрузочная еюностома. Об успешном выполнении подобной операции с ис­пользованием разгрузочной концевой еюностомы при ре­зекции кишки сообщили В.

А. Ситников с соавт.

(1983), Г. И. Демидов с соавт. (1984), Ю. Н.

Мажнюк с соавт. (1984) и др. Рекомендация накладывать такую разгрузоч­ную энтеростому при резекции тонкой кишки у больных, находящихся в тяжелом состоянии, содержится в работе ИЗ.

Козлова и Т. П. Андросовой, посвященной лечению кишечных свищей (1990). При такой операции У-образный анастомоз, в отличие от классической еюностомы по Майдлю, накладываемой для энтерального питания, должен находиться на близком расстоянии от выведенного с целью декомпрессии отводя­щего конца кишки.

Для более полной декомпрессии при данной операции целесообразно проводить через еюносто-му до анастомоза неприсасываюшуюся двухпросветную трубку и осуществлять по ней длительную постоянную ас­пирацию. Получаемое кишечное содержимое через неко­торое время можно начинать вводить по тонкому зонду в отводящую кишечную петлю (рис. 30).

Активное удале­ние из зоны анастомоза кишечного содержимого прибли­жает условия заживления к условиям, имеющимся в пол­ностью выключенной из пассажа кишке. После надежного срастания кишечных стенок еюносто-му можно блокировать (до момента ее закрытия хирургиче­ским путем) обтура­тором с раздутым ре­зиновым баллоном или введенной в кишку паралоновой губкой, обернутой в виде пакета тонкой полимерной пленкой. При наличии тя­желого разлитого гнойного перитонита не следует прибегать ни к наложению «подкрепляющих» швов на анастомоз, ни к формированию нового анастомоза. Для спасения боль­ного необходимо ре- зецировать анастомоз и вывести концы кишки в виде хо­ботков через одну или (в зависимости от степени подвиж­ности брыжейки) две контрапертуры (рис. 31).

Методика бесшовного наложения концевых кишечных стом в услови* ях перитонита описана в разделе 2.5.5. После стихания яв­лений перитонита тонкокишечное содержимое, получае­мое из приводящего отрезка тощей кишки, вводят вместе с пищей в отводящий отрезок, продолжая такое введение до момента восстановительной операции. Приведем юпь нический пример: Больная А'„ 63 лет, 4 августа 2002 г. была экстренно оперирована в одной из московских клинических городских больниц по поводу спаечной кишечной непроходимости.

При операции в нескольких участках тонкой кишки были ушиты ятрогенные повреждения. Через 4 дня (8 августа) произведена релапаротомия в связи с послеоперационным перитонитом, обусловленным несостоя­тельностью кишечных швов. Резецировано около 1 метра тон­кой кишки с наложением в условиях гнойного перитонита (!

) тонкокишечного анастомоза «конец в конец». Через неделю при развив­шейся картине новой волны тяжелого перитонита боль­ная (как родственница со­трудницы Гематологического Научного Центра) в тяже­лом состоянии переведена в хирургическое отделение этого учреждения. В тот же день она была оперирована хирургом Центра B.

C. Шав-лоховым, в прошлом неодно­кратно участвовавшим вмес­те с нами в операциях по по­воду перитонита и несфор-мированных кишечных сви­щей.

В условиях весьма запу - f щепного разлитого гнойного ] послеоперационного перитонита произведено удаление несо­стоятельного анастомоза, располагавшегося в 80 см от связ­ки Трейца и в 70 см от слепой кишки. Выведены (высокими столбиками) две концевые тонкокишечные стомы на марле­вых валиках.

После тщательного промывания брюшной полости инфи­цированная лапаротомная рана ушита по нашей методике только за счет кожи над сквозным аспирационно-промыв-ным дренажом Брюшная полость, кроме того, дренирована шестью двухканальными дренажными трубками ТММК, позволившими при грамотном проведении аспиращонт-про-мывного лечения не прибегать к санационным релапарото-миям. Наступило выздоровление. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Дома пациентка длительное время самостоятельно осу­ществляла «наружную транспортировку» тонкокишечного химуса из верхней энтеростомы в нижнюю, питаясь через рот (см.

фото 1 цв. цкл.) Демонстрируемый снимок выполнен перед произведенной уже нами восстановительной операцией при повторной гос­питализации больной. В последующие годы состояние больной вполне удовле­творительное. Именно выведение тонкокишечных стом с удалением разваливающегося в условиях гнойного перитонита анас­томоза и «наружная транспортировка» тонкокишечного химуса (при приеме пищи через рот!

) позволяют спасать подобных, казалось бы, бесперспективных больных. Одновременно приведенное наблюдение является убе­дительной иллюстрацией высокой эффективности аспира-ционно-промывного дренирования брюшной полости даже при запущенном гнойном перитоните.

При неподатливости брыжейки развалившийся, нахо­дящийся в инфильтрате анастомоз приходится вести как несформированный тонкокишечный свищ, открываю­щийся в гнойную рану. В случаях вынужденного наложения достаточно высо­кого концевого свища тонкой кишки и невозможности утилизировать химус (вслед­ствие либо непроходимости кишечных петель ниже спи­та, либо при множествен­ных свищах этих петель) можно использовать прием, изображенный на При заведении в высо­кую концевую тонкокишеч­ную стому трубки, окружен­ной обтурирующим устрой­ством (шайба из поролоно­вой губки и т. д.) и фикса­ции трубки швом к торцу выведенной кишки кишеч­ ное содержимое В период Рис. 32 Маятникообразное ПрОХОЖДСНИЯ НСрИСТаЛЬТИЧе - щение (под влиянием волн перГ^ СКОЙ ВОЛНЫ Поступает В ПО - тт} кише™ого химуса по тру£^ 3 0 кишки в емкость и в обратномГ МеЩСННуЮ на НебОЛЬШОИ лении ^гн™напра8.

нысоте емкость, а в период расслабления кишки возвращается в нее. Такое маятнико­образное движение при кормлении больного жидкой пи - шей удлиняет период нахождения химуса в кишечной пет­ле. В сочетании с усиленным парэнтеральным питанием этот прием в ряде случаев может позволить подготовить истощенного больного к операции соединения короткого отрезка топкой кишки с ободочной кишкой.

Отметим, что если после удаления весьма значительной части тонкой кишки во время экстренной операции у паци­ентов развивается «синдром короткой кишки», то, как мы неоднократно убеждались, при анастомозировании корот­кого отрезка тощей кишки с толстой у больных с предше­ствовавшей длительной потерей кишечного химуса через тонкокишечный свищ этот синдром не развивается, или бывает умеренно выраженным. Jf Мы до настоящего времени (январь 2007 г.!) наблюда-,|| ем больную, у которой с конца января 1975 года по январь Щ )9К4г. мы были вынуждены трижды в связи с поэтапно*?

возникавшими поражениями кишечника грануломатоз-ным пропессом (болезнь Крона), вызывавшим кишечную непроходимость, производить резекцию тонкой и толстой кишки. В итоге после удаления всей правой половины толстой кишки, сигмовидной кишки, большей части тон­кой кишки у больной имеется еюнотрансверзоанастомоз. Длина оставшейся тонкой кишки около 70 см.

Значительно улучшает проиесс пищеварения, имею-шийся у больной (почему-то не прогрессирующий) реци­див патологического процесса на небольшом протяжении тонкой кишки перед ее анастомозом с толстой. Резко за­медленное опорожнение тонкой кишки способствует бо­лее полноценному пищеварению.

Больная при дробном питании сохраняет нормальный вес, трудоспособна (учительница музыки). Наблюдение подробно описано в книге OA Каншиной и Н, Н. Канши-на «Неспецифический язвенный колит у детей и взрос­лых», изданной в 2002г.