Кишечные свищи, открывающиеся в абсцессы брюшной полости

Об опыте лечения таких свищей мы сообщили в сов­местном с Ю. М. Максимовым докладе на VI Всероссий­ском съезде хирургов в 1983 г. Проводя лечение внутрибрюшных абсцессов с исполь­зованием закрытого аспирационно-промывного метода, мы у целого ряда больных путем абсцессографии с введением контрастного вещества по дренажной трубке обнаруживали поступление контраста в тот или иной отдел пищеваритель­ного тракта, причем у одного больного в полость герметич­но дренированного парапанкреатического абсцесса откры­вались желудочный, тонкокишечный и толстокишечный свищи. У 3 больных из 10 с тонкокишечными свищами, от­крывшимися в поддиафрагмальный абсцесс, имелось рас­плавление участка диафрагмы с прорывом абсцесса в огра­ниченную эмпиему плевры, в которую, в свою очередь, от­крывался бронхиальный свищ.

Еще у 1 больного в сообще­нии через абсцесс с бронхом участвовала толстая кишка. У 2 больных в полость тазового абсцесса открывались тон­кокишечный свищ и свищ мочевого пузыря. Дренирование абсцессов осуществляли либо с исполь­зованием хирургического разреза, который ушивали после иаравульиарного введения двухпросветной трубки ТММК, либо пункционно (в частности по троакару после диагно­стической пункции поддиафрагмального абсцесса). При безгазовом иоддиафрагмальном абсцессе производили пункцию гнойника и, удалив некоторое количество гноя, вводили по игле в полость абсцесса раствор водораствори­мого контраста, интенсивно окрашенного синькой, и воз­дух. Такое двойное контрастирование при многоосевом рентгенологическом исследовании позволяет выбрать наи­более удобную и безопасную точку для введения троакара.

Получение по троакару жидкости, окрашенной синькой, свидетельствует, что инструмент находится в искомой по­лости. По тубусу троакара устанавливали в гнойную по­лость дренажную трубку ТММК-24 для проведения аспи-рационно-промывного дренирования.

В настоящее время имеется возможность дренировать внутрибрюшные абсцессы с помощью ультразвукового на­ведения или компьютерной томографии. Однако при со­общении полости абсцесса с просветом кишечника следу­ет устанавливать двухпросветную дренажную трубку доста­точной ширины (не менее 8 мм), что трудно осуществить лишь под ультразвуковым контролем. Дренажную трубку удаляем (с поэтапным подтягива­нием), когда контрастное рентгенологическое исследова­ние подтвердит излечение абсцесса и заживление свища. Закрытое аспираиионно-промывное лечение из-за разрежения, создаваемого в полости гнойника, вызывает спадение его стенок, способствующее прикрытию откры­вающегося в эту полость внутреннего свища.

Оказалось, что при этом поступление содержимого из несущего свищ органа в полость гнойника чаше всего сразу же прекраща­ется, хотя вводимый в гнойник по дренажной трубке рент-геноконтрастный раствор продолжает проникать в полый орган. Создаваемое разрежение делает свищ клапанным. В то же время при открытом ведении вскрытых внут-рибрюшных абсцессов, сообщающихся с просветом поло­го органа, происходит истечение кишечного (или желу­дочного) содержимого вдоль тампонов, поддерживающее интоксикацию, что приводит к истощению больного и резко затрудняет уход.

Если же у такого больного при наличии не слишком большого свища, удалив тампоны, перейти на закрытое лечение с ушиванием раны брюшной стенки и паравульнарным дренированием полости абсцес­са, то, как мы неоднократно убеждались, излечение спо­собно идти по описанным выше закономерностям. При использовании аспирационно-промывного лече­ния у 33 пациентов с внутрибрюшным абсцессом, сообща­ющимся с просветом кишечника, у 2 пришлось произвес-