Кишечных швов и послеоперационного перитонита

Частой причиной развития послеоперационного перито­нита и кишечных свищей является несостоятельность кишеч­ных швов, причем частота этого осложнения наиболее высо­ка при операциях на толстой кишке как на «загрязненном» органе. Однако в литературе эта частота указывается в очень широком диапазоне: от 3% до 50% и выше. Причиной этого является как неоднородность клинического материала, так и неодинаковая квалификация оперировавших хирургов. Разницу в результатах операций на полых органах брюш­ной полости, выполняемых рядовыми и более опытными хи­рургами, в известной степени, может сгладить использование современных скобочных сшивающих аппаратов, тем более в труднодоступных для наложения ручных нитяных швов анатомических областях.

Кроме того, современное механическое аппаратное анастомозирование протекает значительно более асептич-но, чем наложение ручных швов, выполняемое на «откры­той» кишке, и почти не приводит к инфицированию опе­рационного поля. Вместе с тем, пользуясь в конце 60-х годов прошлого ве­ка наложением механических скобочных швов при гастрэк-томии и передней резекции прямой кишки (отечественными сшивающими аппаратами ПКС-25 и КЦ-28), мы в последу­ющем при эндоскопических исследованиях (с помощью же­сткого эзофагоскопа Брюнингса и металлического ректоско­па) обнаруживали в зоне анастомоза тканевые разрастания, подозрительные на местный рецидив опухоли. По данным биопсии, разрастания оказывались небольшими воспали­тельными гранулемами, содержавшими в своей толще ме- шличсскую скобку. Так же ведут себя и длительно отторга­ющиеся в просвет органа нерассасываюшисся нитяные швы при заживлении анастомоза без развития несостоятельности. В более отдаленном периоде воспалительная реакция вокруг них «инородных тел» приводит к частичному рубцовому су­жению даже полностью состоятельного анастомоза.

Однако послеоперационный перитонит может разви­ваться и при физической герметичности кишечных швов (как ручных нитяных, так и механических скобочных). Так, при изучении послеоперационного перитонита на клиническом материале ряда лечебных учреждений НА Ефимснко (1995) отметил, что, хотя наиболее частой причиной перитонита явилась несостоятельность швов ана-стомозирошшых или ушитых полых органов, но в целом ряде наблюдений причиной перитонита оказалось проник-новение в брюшную полость кишечной микрофлоры при физической герметичности швов. СА. Шалимов с соавт. (19X9) при анализе причин развития перитонита на сек­ционном материале в 12 наблюдениях установили перито­нит при наличии физически герметичных швов.

«Биологическая негерметичность» кишечных швов, была изучена и свое время АА. Запорожцем (1968). Микроорга­низмы проникают в брюшную полость из просвета кишки но ходу шовного материала, вызывая (при наличии физиче­ской герметичности швов!) локальный отграничивающий спаечный процесс, препятствующий развитию перитонита. Мершонит развивается при нарушении этой защитной ре­акции организма.

Вместе с тем «биологическая негерметичность» анасто­мозов, в отличие от нитяного и скобочного швов, отсутству­ет при компрессионном методе анастомозирования, который известен л медицине с 1826 года и в свое время получил клиническое воплощение в «пуговке» Мерфи. В конце XIX и в начале XX столетий «пуговка» Мерфи достаточно широко использовалась хирургами многих стран, включая и Россию.

Однако в связи с тем, что устанавливать се вручную было весьма сложно и, будучи металлической, тяжелая «пуговка» создавала опасность образования пролеж­ней кишечной стенки, увлечение это постепенно прошло. Проведенные в нашей клинике в 70-х годах прошлого столетия эксперименты на животных (с использованием ряда специально созданных оригинальных сдавливающих устройств) показали, что компрессионные анастомозы напоминают скорее врожденное межкишечное соустье, чем созданный хирургическим путем анастомоз.

Со сторо­ны слизистой такой анастомоз можно различить лишь по несовпадению рисунка складок слизистой оболочки. Экспериментальные компрессионные анастомозы не имели тенденции к рубцовому сужению и не были окру­жены в брюшной полости спаечным процессом, что сви­детельствовало об их биологической герметичности. Морфологические исследования толстокишечных ана­стомозов, проведенные патоморфологом академиком Н.

К. Пермяковым, подтвердили, что заживление соустья происходит к периферии от зоны компрессии по типу пер­вичного натяжения с минимальной воспалительной реак­цией и без образования грубого рубца. Кроме того, ком­прессионное соединение создает абсолютный гемостаз. В содружестве с инженерами-конструкторами И. А.

Гуськовым и А. Е. Сачковым нами был создан аппарат компрессионного действия АКА-2 (многоразового исполь­зования), в котором принцип, присущий компрессионной «пуговке» Мерфи, был объединен с принципом конструк­ции механической части отечественного скобочного сшива­ющего аппарата ПКС-25.

Аппарат АКА-2 получил доста­точную распространенность в СССР и в ряде зарубежных стран. В ответ на просьбу японской фирмы Ишео-Иваи был создан пластикатный аппарат одноразового использования АКА-4. Его большими партиями закупала Япония вплоть до периода известных негативных «перемен», произошед­ших в отечественной промышленности в 90-х годах.

К настоящему моменту сшивающие аппараты АКА-2 и АКА-4 в значительной степени морально устарели. В свя­зи с этим совместно с инженером В.

А. Липатовым нами сконструированы более совершенные сшивающие компрес­сионные аппараты следующего поколения, обозначенные как аппараты АСК. Их до недавнего времени небольшими сери­ями выпускала в Москве отечественная фирма «Инжемед».

Прямой аппарат АСК-22 (рис. 1) с соединительными кольцами диаметром 22 мм используется нами для наложе­ния компрессионных анастомозов на пищеводе (при гастр-эктомии) и тонкой кишке (в том числе при формировании энтероколоанастомозов).

К аппарату прилагается металли­ческий стержень, временно соединяемый с коротко частью центрального штока дли удобства удерживания последнего в период затягивания кисетного шва на пищеводе. Аппарат АСК-29 (с соединительными кольцами диаме­тром 29 мм), имеющий изогнутый корпус (рис.

2) предназ­начается для формирования компрессионных анастомозов на толстой кишке, включая прямую кишку. Принципиальные изменения при создании аппаратов АСК внесены в конструкцию сдавливающих элементов. Так, вместо жестких подпружиненных металлическими пружинами сдавливающих элементов, использовавшихся в аппаратах АКА, в аппаратах АСК применены амортизиру- ющие резиновые кольца, имеющие форму покрышки авто­мобильного колеса.

Такое кольцо фиксируется прокалыва­ющими иглами на легко отделяемой от аппарата короткой части центрального штока. На переднем конце находящей­ся в аппарате АСК-29 длиной части штока помещен заос­тренный «наконечник», удлиняющий шток и облегчающий его проведение через кишечную стенку (например, при восстановительном вмешательстве после операции Гартма-на или при наложении анастомоза «конец в бок»). «Наконечник» в ходе наложения анастомоза можно лег­ко отделить от штока. Столь же легко производится стыков­ка с длинным штоком короткой части штока, на которой помещено игольчатое кольцо с резиновым «амортизатором».

Эластичный резиновый «амортизатор» обеспечивает мягкую компрессию соединяемых тканей по всей окружно­сти анастомоза даже и в случаях неравномерного (создаю­щего утолщенные складки) сборивания кишечных стенок кисетным швом при его затягивании. Вследствие этого (в отличие от жестких колец аппаратов АКА) при «прошива­нии» аппаратом АСК отсутствует опасность перекоса по отношению друг к другу сдавливающих элементов с воз­можным нарушением герметичности анастомоза. Центральнее прокалывающих игл у резинового кольца имеется полость, в которую при операции достаточно легко удается погрузить избыток стянутых кисетным швом тканей. Такое погружение избытка тканей устраняет опасность их выхождения за пределы зоны прокапывания и компрессии и дает также возможность накладывать анастомоз кольцами диаметром 29 мм даже на достаточно широкие кишечные отрезки. Методика формирования анастомозов аппаратом АСК близка к методике выполнения аналогичных операций с использованием современных циркулярных скобочных сшивающих аппаратов.

Существенное отличие заключает­ся в том, что сближение соединяемых кишечных отрезков до нужной «отметки» осуществляется не вращением специ­альной «гайки», а простым вытягиванием рукой из аппара­та центрального штока до момента автоматической фикса­ции его в исходном для прошивания тканей положении. Вслед м этим посредством нажатия подвижной рукоят­ки аппарата последовательно в одну, затем п другую сторону происходит вначале прокалывание иглами (при первом нажа­тии), а затем (при втором нажатии) прорезывание тканей цилиндрическим ножом.

После осуществленного таким пу­тем формирования компрессионного анастомоза аппарат беспрепятственно извлекается из просвета кишечника. Как и при использовании аппаратов АКА, отсутствует необходимость в наложении серо-серозных ручных швов. В многочисленных клинических наблюдениях было уста­новлено, что, в отличие от жестких сдавливающих элементов аппаратов АКА, сдавливающий резиновый амортизатор аппа­рата ЛСК, создавая мягкую, не раздавливающую соединяе­мые ткани компрессию, приводят к несколько более позд­нему (через Q— 12 дней) отторжению сдавливающих колец в просвет кишки, т. е.

в период уже абсолютно надежного сра­стании анастомоза. Нашими сотрудниками проведено сравнительное изу­чение результатов формирования анастомозов на толстой кишке греми различными методами. На двух клинических базах (юродская больница № 3 в городе Зеленограде и Клинический госпиталь ГУВД г.

Москвы) за 13-летний период (1990-2003 годы) при операциях на толстой киш­ке 162 раза дли наложения анастомозов были использова­ны ручные нитяные швы, 51 раз аппараты АКА-2 или АКА-4, 104 раза аппараты АСК. В этой статистике не рас­сматриваются многочисленные операции с наложением анастомозов «бок в бок» аппаратами НЖКА-60, снабжен­ными силиконовыми «фиксаторами компрессии». В таблице I отражены осложнения, возникшие при трех наиболее часто используемых отечественными хирур­гами типах формирования анастомозов.

Конструкции аппаратов АКА из-за отсутствия разбор­ного штока не позволяет осуществлять формирование ана­стомоза столь же асептично, как аппаратом АСК, прибли­жая лот этан работы на «открытой кишке» к условиям на­ложения ручного анастомоза. Это, видимо, и явилось при­чиной значительного числа нагноений лапаротомной ра­пы (11,8'о) при использовании аппаратов АКА. Приведенные в таблице результаты операций на тол­стой кишке свидетельствуют о несомненных преимуществах формирования анастомозов аппаратом АСК, особеино по сравнению с ручными нитяными швами. Однако необходимо указать, что приведенные данные относятся к тому периоду, когда наложение кишечных швов чаще всего приходилось выполнять не атравматиче-скими иглами, а «обычными», с вдеваемой в них нитью.

Широкое внедрение в хирургическую практику высококаче­ственных современных атравматических игл с тонкой поли­мерной нитью резко снизило риск развития несостоятельно­сти кишечных швов. Современные циркулярные скобочные одноразовые сшива­ющие аппараты использованы нами лишь в небольшом числе наблюдений (были отмечены как единичные случаи несосто­ятельности, так и выраженное кровотечение из линии шва).

Использованный при операции металлический аппарат АСК после механической очистки (с промыванием его дета­лей) и последующей сухожаровой стерилизации может быть повторно применен с новыми (недорогими по цене) сдавли­вающими кольцами почти неограниченное число раз. Это дает существенный экономический эффект по сравнению с ис­пользованием одноразовых скобочных сшивающих аппара­тов. В случае необходимости затупившийся при многочис­ленных операциях цилиндрический нож может быть легко заменен новым.

Аппарат АСК используется в ряде лечебных учреждений (особенно широко в отделении колопроктшо-гии Московской городской клинической больницы № 24),