Лапаростомия

В отечественной литературе при использовании «про­граммируемых» релапаротомий при перитоните утвердил­ся термин «лапаростомия», В то же время, лаже при нало­жении застежки-молнии неправильно говорить о стоме или стомии, так как это «ушитая стома». Термин следова­ло бы сохранить лишь за методом истинного открытого ве­дения брюшной полости, при котором, действительно, временно создается лапаростома. Программируемая релапаротомия, выполненная без острой клинической необходимости, небезразлична для больного, как и любая дополнительная травма. Метод «открытого живота» (лапаростома) с массивным тампонированием марлей был предложен в конце XIX ве­ка Микуличем, но в дальнейшем не получил широкого рас­пространения вплоть до второй половины XX столетия. Вместе с тем, как отметили, в частности, Levi с соав­торами (1981), методы открытого ведения живота (которы­ми они широко пользовались в 1969-1976 голах) сущест­венно облегчают состояние больного в первые дни после операции, но не столь существенно сказываются на коли­честве выздоравливающих. Многие авторы в настоящее время объединяют под термином «лапаростомия» неодинаковые методики, вклю­чая в это понятие также и способы с временным зашива­нием лапаротомной раны, что, строго говоря, не является «стомой».

Суммируя данные большой серии работ, посвя­щенных лечению перитонита, В. К.

Гостищевс соавторами (1992) пишут о «лапаростомии»: «Сущностьметода заклю­чается в том, что после лапаротомии брюшная полость не зашивается либо ушивается, но временными швами». j Отечественные хирурги нередко прибегают к временной «истинной» лапаростомии в целях периодического осуществ­ления санации брюшной полости. Однако при использова­нии в лечебных целях «истинной лапаростомы» (без времен­ного ее зашивания), ни мазевые тампоны, ни синтетическая сетка, ни полиурстановая губка, ни разнообразные пленоч­ные конструкции не избавляют больных от реальной опас­ности развития кишечных свищей. Клиническое значение повышенного внутрибрюшного давления В журнале «Хирургия» (2003г., №12) опубликован со­ставленный М.

М. Абакумовым и А. Н. Скляром обзор ли­тературы по «синдрому высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике», основанный на анализе 115 за­рубежных работ, большинство из которых, за очень ред­ким исключением, относится к 90-м годам прошлого сто­летия и к мерным годам текущего века. Подчеркнуто, что хотя негативные последствия высокого внутрибрюшного давления хорошо известны отечественным хирургам, од­нако специальные исследования, посвященные этой про­блеме, в России отсутствуют.

Мы также при зашивании лапаротомной раны только за счет кожи не занимались изучением цифровых значений внутрибрюшного давления и подходили к этой проблеме чисто эмпирически, «на ощупь». Пусковым механизмом, ведущим к развитию «синдро­ма высокого внутрибрюшного давления» — ВВД (обозна­чаемого в зарубежной литературе как Abdominal compart-mcnl syndrome), служит значительное повышение давле­ния в брюшной полости.

В итоге развертывается картина тяжелой полиорганной недостаточности. Вместе с тем применяемая нами при тяжелом распростра­ненном перитоните методика зашивания лапаротомной раны изолированно только за счет кожи предупреждает развитие синдрома ВВД. , В 2003 году (уже после составления М. М. Абакумовым И А.

Н. Скляром обзора литературы) в Москве была изда­ла монография А. П.

Чадаева и А. И. Хрипуна «Перитонит и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Ди­агностика и лечебная тактика», в которой эта проблема рассмотрена достаточно широко с приведением данных собственных исследований в эксперименте и в клинике.

Не пересказывая содержание монографии, настоятель­но рекомендуем хирургам, занимающимся лечением пе­ритонита, ознакомиться с этим серьезным эксперимен­тально-клиническим научным трудом. Для измерения внутрибрюшного давления авторами монографии была сконструирована специальная система с фиксированным на катетере небольшим резиновым бал­лоном и присоединенным к наружному концу катетера переходником с резиновой мембраной. Всю эту систему заполняли дистиллированной водой и регистрировали пе­редающееся на мембрану давление. Вместе с тем, Kron, Harman, Nolan (1984) предложили успешно испытанный затем рядом зарубежных авторов ме­тод регистрации давления в опорожненном мочевом пузы­ре (с помошью катетера Фолея) как весьма точный и бе­зопасный способ определения внутрибрюшного давления.

Несомненно, что на сегодняшний день практические хирурги при тяжелом распространенном гнойном перито­ните вполне могут обходиться без точного определения внутрибрюшного давления, просто прибегая при данной патологии к «декомпрессивному» закрытию лапаротомной раны, оценивая при этом степень создающегося натяже­ния кожных краев. Еще раз напоминаем, что предложен­ный нами способ такого зашивания в большинстве случа­ев оказывается достаточно эффективным. Существенное значение также и для снижения внутри­брюшного давления имеет длительная интубация тонкой кишки. Нам импонирует вполне обоснованное (совпадаю­щее с нашим указанным выше представлением) мнение А. П.

Чадаева и А. И. Хрипуна, что с учетом значительной травматичности процедуры интубации тонкой кишки, «де-компрессивное» ушивание операционной раны позволяет ограничить уровень заведения иитестинального зонда 40 сан­тиметрами от связки Трейца.

При перитоните именно самый верхний отдел тощей кишки больше всего нуждается в длительной декомпрессии, так как кроме собственной воспаштельной транссудации в него поступает дуоденальный химус с желчью и панкреа­тическим соком. При спаечной тонкокишечной непроходимо­сти применяемое в институте им. Н.

В. Скшфосовского дли­тельное аспирационно-промывное дренирование изолированно только самого верхнего отдела тощей кишки дает высокий лечебный эффект.

Тотачьная интубация тонкой кишки наиболее показана 1Ши операции но помолу спаечной кишечной непроходи­мости причем с целью «цитирования», заменяющего по-пупярную в свое время операцию Нобля. Однако у достаточно истощенных больных, подверг­нутых рсдапаротомии в условиях нагноившейся лапаро-томной раны, существует опасность нарушения герметич­ности кожных швов, наложенных над сквозным аспираци-онно-промывным дренажом. Дренирование при этом те-ряет эффективность, вследствие чего начинают прорезы­ваться соседние швы и могут обнажиться предлежащие кишечные петли.

Для предупреждения этого осложнения (как и для его устранения!) в отдельных случаях целесообразно исполь­зовать спицы Киршнера, устанавливаемые в подкожной клетчатке с обеих сторон вдоль всей ушиваемой раны. При проведении спиц их в нескольких местах выкалывают на поверхность кожи («ныряющие спицы»). Под эти симмет­рично расположенные небольшие наружные участки спиц проводят прочные нити и стягивают ими спицы по на­правлению друг к другу.

Это полностью устраняет натяже­ние кожных краен, соединенных герметичными швами, способствуя беспрепятственному заживлению. Н. Н.

Каншин