Несформированные свищи как следствие несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки («концевые» свищи)

Хирурги должны быть хорошо знакомы с мерами про­филактики этого осложнения, лет&тъность при котором, по данным многочисленных авторов, достигает 50-80%. При редкими по Бильрот-fl по поводу ячкы желудка согласно данным ряда статистик, несостоятельность ду0! деналыюй культи развивается у 1-4% подвергнутых опе­рации, повышаясь при язве двенадцатиперстной кишки д0 2-6%. Использование петли по Ру, как и длинной петли с брауновскнм анастомозом, снижает риск развития несо­стоятельности ушитой двенадцатиперстной кишки. В проблеме профилактики несостоятельности швов ду­оденальной оенки большое значение имеет знакомство хирургов с методами ушивания «трудной культи».

К сожа­лению, в трудных случаях практические хирурги часто прибегают к наложению дополнительных швов, к попыт­кам укрытия культи окружающими тканями, а не к таким специальным приемам, как, например, создание «улитки» по С. С. Юдину или к методу Якобовичи (см.

«Этюды же­лудочной хирургии» С. С. Юдина). Дополнительные швы, накладываемые при «трудной» культе на ткани и без того обескровленные при дуоденальной язве рубцами, создают еще большую ишемизацию, увеличивая опасность разви­тия несостоятельности. Часто хирурги при неуверенности в надежности ушива­ния культи двенадцатиперстной кишки подводят к культе дренажную трубку и выводят ее через прокол брюшной стенки наружу.

М. И. Коломийченко и ИТ.

Цыганенко (1974), как и ряд других авторов, считают, что такой дренаж надежно предохраняет от разлитого перитонита при разви­тии несостоятельности дуоденальной культи, а образующий­ся трубчатый свищ заживает самостоятельно. Однако, А. Г. Сутягин и Н. С.

Утешев (1969), изучившие результаты 4457 резекций желудка, выполненных в институте им. Скли-фосовского за двадцатилетний период (1946—1965), указыва­ют, что дренаж к культе, поставленный у 73 пациентов (у 17 из которых возникла несостоятельность дуоденальной культи) только 10 раз полностью выполнил свою функцию.

У остальных 7 больных дуоденальное содержимое растеклось но брюшной полости, вызвав перитонит. Причиной неудач часто оказывается закупорка одно-проснетиой (особенно резиновой) трубки фибрином еще до развития несостоятельности дуоденальной культи, ино­гда — смешение конца трубки. К «трудной» культе в про­филактических целях желательно подводить двухпросветную трубку ТММК-24, фиксируя ее внутренний коней в нуж­ном положении тонким швом с минимальным захватом тканей. Преимуществом такой двухпросветной трубки яв­ляется возможность осуществлять профилактику ее заку­порки и убеждаться в ее сохраняющейся проходимости. Иногда незначительное просачивание дуоденального химуса, который при выключенной из пассажа двенадца­типерстной кишке весьма слабо кантам инирован микро­флорой, приводит к образованию в этой зоне инфильтра­та.

Находящийся в толще инфильтрата тонкий короткий внутренний дуоденальный свищ способен самостоятельно закрыться. Инфильтрат при этом рассасывается. Ряд зарубежных авторов (Chires et. al.

, 1962; Gingrich, Haynes, 1963 и др.) используют для профилактики несо­стоятельности дуоденальной культи введение через прокол стенки двенадцатиперстной кишки в ее просвет катетера, выводимого затем через прокол брюшной стенки наружу (наложение дуоденостомы «на протяжении»).

При отсутствии в ходе резекции желудка анатомических условий, позволяющих достаточно надежно ушить низкую культю, находящуюся в плотном инфильтрате, может быть использована методика, которую мы рекомендуем для лече­ния развившейся в послеоперационном периоде несостоя­тельности швов культи дуоденум (введение через культю в просвет двенадцатиперстной кишки трубки ТММК или неприсасывающегося аспирационного дренажа). С. Тобик в сшей монографии «Лечение наружных свищей кишечни­ка» (1977), переведенной с польского языка, также при очень «трудной» культе рекомендует ввести в просвет киш­ки резиновую трубку — «наложить свищ на зонде».

А. Г. Сутягин и Н.

С. Утешев (1969), как и ряд других авторов, заводят тонкий декомпрессионный зонд во время операции в приводящее колено анастомозируемой с куль­тей желудка тощей кишки, а проксимальный конец через пищевод и носовой ход выводят наружу. Зонд, по которо- му осуществляют аспирацию, оставляют в приводящем колене и в двенадцатиперстной кишке на 3-5 суток. Т. П.

Макаренко и А. В.Богданов в книге «Свищи желу~ дочно-кишечнага тракта» (1986) перечисляют следующие профилактические мероприятия, направленные на преду­преждение несостоятельности швов дуоденальной культи (т. е.

несформированного свища). «/. Выбор рационального метода обработки культи две­надцатиперстной кишки. 2. Адекватная коррекция белково­го, водно-электролитного и углеводного обмена до операции, во время нее и в послеоперационном периоде.

3. Трансназаль­ная декомпрессия двенадцатиперстной кишки с помощью шди, проведенного во время операции в приводящую петлю анастомоза, в течение 3—4 дней послеоперационного перио­да. 4.

Применение анастомоза на длинной петле с броунов­ским соустьем у больных, у которых культя обрабатывалась с техническими трудностями, или использование анастомо­за по Ру. 5. Использование в очень трудных случаях резекции на выключение. 6. Своевременное установление показаний к хирургическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки с использованием современных оперативных вмешательств (ваготомия с дренирующими желудок операциями или без них).

7, Бережное обращение с тканями во время операции (не повредить кровеносные сосуды, питающие двенадцати­перстной кишку!). 8. Применение в послеоперационном пери­оде при низких язвах, пенетрирующих в головку поджелудоч­ной железы, ингибиторов ферментов (трасилол1 контрикал и др.)». По клиническому течению несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки подразделяют на острую, по-дострую (стертую) и хроническую, характеризующуюся образованием инфильтрата.

При остром течении (по типу катастрофы в брюшной полости) с развитием картины перитонита диагностика не вызывает особых затруднений. При стертой форме на первый план выступает постепен­ное нарастание интоксикации, обычно проявляющееся повышением температуры тела, учащением пульса, паре-юм кишечника, нарастающим лейкоцитозом. При пальпации живота отмечается умеренная болез­ненность, более выраженная в правой половине. Напря­жение мышц брюшной стенки вначале обычно отсутству­ет, не выражен и симптом Блюмберга-Щеткина.

В поста­новке достаточно своевременного диагноза помогают уль­тразвуковое исследование, обзорная рентгенография, при необходимости — лапароскопия. В относительно редких случаях при «точечной» несо­стоятельности, когда к зоне ушитой культи двенадцати­перстной кишки при операции была подведена и фикси­рована в этой области тонким поверхностным швом дре­нажная трубка (лучше двухканальная, у которой легко можно предупредить или устранить возможную закупорку фибрином), перитонит может не возникнуть и произойдет самостоятельное заживление. Лишь при хорошо отграниченной от свободной брюш­ной полости несостоятельности с выделением желчи по страховочному дренажу допустимо динамическое наблю­дение за больным.

При наличии признаков более или ме­нее распространенного процесса хирургическое лечение сле-дует начинать сразу же после постановки диагноза. Если в этом вопросе все хирурги едины, то в вопросе вы­бора конкретной хирургической тактики такого единства нет. М.

И. Коломийченко и И. Т. Цыганенко (1974) счита­ют, что вмешательство, направленное на спасение жизни больного, должно быть минимальным и заключаться в снятии с верхнего угла раны швов для подведения дре­нажей к культе двенадцатиперстной кишки. Недостаточ­ная эффективность такой тактики подтверждается тем, что из 127 случаев несостоятельности, которые наблюдали эти авторы, умерли 49 больных (38,6%).

Т. П. Макаренко и А.

В. Богданов (1986) являются сто­ронниками более радикальной тактики и считают необхо­димым производить экстренную лапаротомию в правом подреберье. Зону перфорации они отгораживают марле­выми тампонами, а при распространенных затеках желчи дренируют латеральные каналы и полость малого таза че­рез отдельные контрапертуры. Однако только срединная реланаротомия при перито­ните фактически любою происхождения создает наилуч­шие условия для полноценной санации всех отделов брюшной полости. Наложение на несостоятельную культю двенадцати­перстной кишки дополнительных швов почти полностью бесперспективно.

Следует не пытаться ушить такой не-сформированный свищ, а наоборот, несколько расширить бражками кровоостанавливающего зажима имеющийся дефект для введения через него в просвет кишки дренаж­ной трубки, причем лучше всего двухпросветной неприса-сыпающейся. Трубку фиксируют кетгутовым швом к кра­ям свищевого отверстия (рис.

20). К нитям этого же шва целесообразно фиксировать конец «страховочной» трубки ТММК-24. При тех неблагоприятных условиях, когда в стациона­ре отсутствуют устройства для непрерывной аспирации по неприсасывающемуся дренажу, вместо трубки Чаффина в двенадцатиперстную кишку можно ввести однопросвет-ную (не жесткую!) трубку.

Удлиняющий ее шланг спуска­ют но флакон, располагающийся ниже уровня кровати, со­здавая этим гравитационное отсасывание. Для утилизации в после - / операционном периоде ас-иирирусмого дуоденального содержимого в тощую кишку через желудочно-кишечный анастомоз проводят тонкий трансназальный зонд. Стахо-вочный дренаж (трубку ТММК) при отсутствии по нему отделяемого удаляют через несколько дней. После формирования вокруг доста­точно широкой двухпросвет- ной трубки, заведенной в двенадцатиперстную киш­ку, свищевого хода трубку удаляют и по свищевому ходу в просвет двенадцатиперст­ной кишки на некоторое время устанавливают тонкий ка­тетер Фолея с заполненным жидкостью баллоном, исполь­зуя его как обтуратор. Через несколько дней катетер удаля­ют.

Сузившийся за это время трубчатый дуоденальный свиш обычно достаточно быстро самостоятельно заживает. Препятствовать заживлению свиша могут обусловленные теми или иными причинами явления дуоденостаза, способ­ствовавшего и развитию несостоятельности культи.

Оригинальную модификацию дренирования несостоя­тельности культи двенадцатиперстной кишки предлагает вдокторской диссертации, посвященной лечению послеопе­рационного перитонита, НА. Ефименко (1995).

Он отсекает от печени и туннелирует круглую связку, а в ее толще через небольшую контрапертуру на коже выводит дуоденальный дренаж наружу, подшивая брюшинные края пересеченной круглой связки печени к двенадцатиперстной кишке вокруг дренажа. В дальнейшем, после удаления дренажа, подтека­ния желчи не наблюдается, и свищ быстро заживает. Еще раз подчеркиваем, что использование двухпро-светных аспирирующих дренажей с введением одного из них непосредственно в свищ, а тем более изоляция этого дренажа от брюшной полости круглой связкой печени, ис­ключают необходимость в отгораживании несостоятельной культи марлевыми тампонами. Тампоны далеко не всегда предотвращают просачивание желчи за пределы этой обла­сти. Кроме того, образующийся после удаления тампонов широкий канал существенно удлиняет период формирова­ния и излечения образующегося трубчатого свища, особен­но в тех случаях, когда тампоны были выведены наружу через достаточно широкую контрапертуру в подреберье.

Следует отметить, что «концевые» дуоденальные сви­щи относительно редко превращаются в губовидные (под нашим наблюдением находился лишь один такой боль­ной). Чаще всего они формируются в трубчатый свищ, В то же время при широком канале такого трубчатого сви­ща грубая («перезревшая») рубцовая ткань может препят­ствовать самостоятельному излечению.