Общие принципы лечения наружных несформированных кишечных свищей

Лечение ^сформированного кишечного свища следу­ет начинать в неотложном порядке, выбирая оптимальный для каждого конкретного случая вариант лечебной тактики. Наилучшим образом лечение больных с ^сформиро­ванными кишечными свищами может осуществляться в специализированных отделениях (центрах) абдоминаль­ной гнойной хирургии, концентрирующих данных пациен­тов. При отсутствии в регионе такого отделения лечением приходится заниматься общим хирургам, руководствуясь при этом как специальными пособиями, так и собствен­ной изобретательностью из-за неоднотипности ситуаций при данной патологии. При этом без почти фанатичного стремления хирурга, во что бы то ни стало спасти больного, успех в сложных случаях несформированных кишечных свищей достигается редко. Большое значение в сложных случаях имеет также привлечение к чрезвычайно трудоемкому уходу за боль­ными их ближайших родственников. Как и при большинстве тяжелых хирургических заболе­ваний, комплексное лечение больных с наружными несфор-мированными кишечными свищами включает в себя общие и местные лечебные мероприятия.

В основе общего лечения (помимо соблюдения основных современных принципов те­рапии гнойно-септических заболеваний) лежит борьба с развивающимися из-за потери кишечного содержимого нарушениями водного, электролитного и белкового обменов, поддержание гомеостазас использованием инфузионной те­рапии, усиленного орального и энтсрального питания. Местное мнение наружных несформированных кишеч­ных свищей может быть консервативным и хирургичес- ким, которые дополняют друг друга. Среди компонентов местного консервативного лечения свищей тонкой кишки решающая роль принадлежит мероприятиям, направлен­ным на уменьшение или прекращение потерь кишечного со­держимого, что имеет тем большее значение, чем на более высоком уровне располагается свищ. Второй компонент местного консервативного лечения наружных несформированных кишечных свищей — сана­ция гнойной раны с применением в более сложных случаях бестампонного аспирационно-промывного лечения.

Третий компонент — защита окружающей рану кожи больного от разъедающего воздействия пищеварительных ферментов, то есть профилактика и лечение дерматита и мацерации. Консервативное лечение при наружных несформиро­ванных тонкокишечных свищах следует проводить по принципу открытого ведения и лучше всего с нахождени­ем больного под каркасом, который может быть снабжен электрическими лампочками как при открытом лечении обширных термических ожогов. При отсутствии каркаса используют два одеяла, одним из которых закрывают верх­нюю половину туловища, вторым покрывают больного ниже оставляемого открытым участка брюшной стенки со свищом. Помещение, в котором находиться больной, должно быть хорошо отапливаемым.

Давяшие повязки, тем более с тугим тампонированием марлей раны, в кото­рую открывается свищ, могут, во-первых, прекратить по­ступление в рану кишечного содержимого лишь при не­больших свищах толстой кишки, во-вторых, часто приво­дят к возникновению новых свищей на эвентрированных кишечных петлях. Более мягкая компрессия может быть создана паралоновой губкой.

Применяемое отдельными авторами введение в свищ сырого мяса, как очень мягкого биологического материа­ла, частично нейтрализующего протеолитические фер­менты кишечного химуса, в какой-то части случаев спо­собно давать положительные результаты. Тонкие пласты говяжьего мяса могут быть использованы и для укрытия зон фермента пиит!

о дерматита при высоком тонкоки­шечном сиише. Poitcr (1929) для нейтрализации ферментов предложил капельное орошение 0,1-нормальным раствором соляной кислоты, Tremoiieres с соавт. (1963) — 0,45% раствором мо­лочной кислоты, сочетая при этом постоянную ирригацию с отсасыванием по полиэтиленовой трубке в струе воздуха. При открытом ведении поступающее в рану тонкоки­шечное содержимое аспирируют тем или иным способом (резиновым баллоном, электроотсосом).

При достаточных размерах высокого тонкокишечного свища лучше всего вве­сти непосредственно в свищ двухпросветную неприсасываю-шуюся силиконовую трубку для аспирации (с помощью от-сашватсля типа ОП-01) и последующей утилизации химуса. При наличии в стационаре соответствующих условий следует периодически обмывать теплой водой не только саму рану и прилежащие участки кожных покровов, но и всего больного. Использование при лечении больных с кишечными свищами теплых ванн было рекомендовано Pilha и Billroth еще в 1865 г. Хорошо промытые, обработанные слабым (3%) рас­твором перманганата калия и просушенные кожные по­кровы большинство хирургов покрывает слоем пасты Лас-сара.

Суспехом может быть использовано смазывание про­сушенной кожи с помощью ватного тампона клеем БФ-6 с нанесением после подсушивания 2-го и 3-го слоев. Нередко применяемая при сформированных кишеч­ных свищах обтурация предложенными разными авторами устройствами, при несформированных свищах на эвентри-рованных петлях к стойкому успеху не приводит, а лишь увеличивает размеры свища. Исключение составляет раз­работанный в 1981 г, В.

В. Атамановым (в клинике, руко­водимой в то время Б. А.

Вицыным) специальный обтура­тор, являющийся весьма удачной модификацией обтурато­ров, в которых используется эластичная пластина, создаю­щая в области свища лепестковый клапан.* 'При узкой и глубокой ране вместо классического обтуратора Атаманова мо­жет быть использован лепестковый обтуратор, фиксированный эластичной тя­гой к перекладине, опирающейся на кожные края раны. 22 Н. Н.

Каншин Б. А. Вицын и Е. М.Благитко (1983) дают следующую инструкцию по использованию обтуратора Атаманова (Рис.

3) при несформированном кишечном свище. «В свищ вводится свернутая в трубку пластина-обтуратор (а и б), пе­ревязанная один раз толстой нитью. Нить завязывается на бант. После введения пластины-обтуратора (а и б) в свищ нить, образующая бант, подтягивается, бант развязывается, пластина-обтуратор расправляется, и нить подтягивается к внутренней стенке кишки.

На нить(д) надевается трубка (в), нижний конец которой вводится в отверстие свища и опирается на пластину-обтуратор (а и б). Трубка (в) кре­пится фиксатором (е) к нити (д) так, чтобы обеспечить плотное прилегание нижнего конца трубки в к пластине-обтуратору (а и б) и исключить возможность перемещения трубки в вдоль нити (д). Верхний конец нити (д) присоеди­няется к пружинящему элементу (ж), закрепленному на рамке (з). Рамка (з) опорами-основаниями опирается на здоровые участки кожи, находящиеся вблизи свища».

После того, как произойдет постепенное превращение несформированного свища в трубчатый или губовидный, ooiyparop Аымлновл названные л/поры заменяют обтурато­ром Ншшил Митрохина. Изготовление и исполыование по поясняем рис 4 Ц. И AiaMiiHim и докладе на VI Всероссийском съезде хирурпж (19X1; сообщил, 'по из 90 больных, леченных по дайной методике, умерли Н пациентов (20%), причем I) им них (п сопутствующих гнойных осложнений и лишь 4 умерли и стадии ^^сформированного кишечного сипни Ол/шо формирование свита при весьма трудоем­ком уходе за больным происходит медленно.

Хирургичес­кое ыкрьмие СМИШСЙ осуществлялось В. В.

Атамановым к среднем '/срез 1 месяцем после первой установки обтури-pyioiaeio ус 1'роНс М**1. Iданной, in сем. определяющей успех, особенностью о(ну|шо»л Аымджжа является мяш>е прижатие к внутрен­ней ноиерхноаи кишки в зоне свища клапанной пластин­ки, имеющей iv п ш иную форму. При этом приспособле­ние, ппесигчинлмиин.1 >ю мягкое прижатие, должно (чтобы нсслаит/.

кищечпуюсгемкус двух сторон) опираться сна­ружи т П-ЮИ1ЫС ноши. В качестве «опоры» могут бытьис-iidii,-цшны рлшчные конструкции, а не только применя­емая II Лммлпоиым прополочная стойка. В А.

Франк (1983) получил обнадеживающие ре*уль-таты при исполь'ювании обтураиии свишевого отверстия с помощью ферромагнитной ж ил кости. При подготовке больного к хирургическому вмешатель­ству вместо обтураиии высокого несформнрованного тон­кокишечного свища по Атаманову нередко с успехом мо­жет быть применена постоянная аспираиия по заведенной в свищ лвухпросветной «нсприсасываюшейся* трубке с введением по зонду (например, по катетеру Фолея) полу­чаемого кишечного содержимого в отводящую петлю.

Бо­лее подробно об использовании такой методики, к сожале­нию, плохо знакомой практическим хирургам, говорится ниже (в 4-м разделе). Раннее радикальное хирургическое лечение нееформи-рованных кишечных свищей на эвентрнрованных петлях с резекцией кишки весьма редко приводит к успеху. Вмес­те с тем, практические хирурги пытаются выполнять такие чрезмерно рискованные операции достаточно часто, в чем мы неоднократно убеждались при консультациях в различ­ных лечебных учреждениях.

На бесперспективность ранних радикальных операций при несформированных кишечных свищах указывал Э. Х. Кох еще в 1934 г. Правильность этого взгляда затем была подтверждена большинством авторов, занимавших­ся лечением кишечных свищей.

В. В. Атаманов указывая на серьезную опасность подобных операций, по­мимо своего опыта ссылается на результаты 24 ранних, радикальных вмешательств, выполненных в Париже Loygue el al.

(1979) по поводу свишей на эвентрирован-ных петлях. Из 24 радикально оперированных больных умер 21 пациент.

Абсолютно бесперспективными были и попытки ушить свищевое отверстие на эвентрированной кишечной нетле. К сожалению, общеизвестное положение о беспер­спективности ушивания свишевого отверстия в гнойной ране из-за соблазна быстро прекратить потери кишечного содержимого часто как бы забывается хирургами. В этом мы неоднократно убежлашсь при консультациях в самых различных медицинских учреждениях. Такие швы неиз­бежно вскоре же прорезываются, и размеры свища резко увеличиваются.

Попытки прикрыть эти швы аппликацией медицинским клеем, как и использование клея без нало­жения швов, дают лишь кратковременный эффект. В отли­чие от условий, имеющихся в закрытой брюшной полости, бесперспективно и заклеивание зоны швов коллагеновым пластырем «тахокомб». Зато ранние нерадикальные операции, направленные на прекращение поступления кишечного содержимого к зоне кишечного свища и выполняемые из доступа вне гнойной раны, способны спасать многих больных с несформиро-ванными кишечными свищами. Впервые нерадикальную (паллиативную) операцию при кишечном свище произвел Мезоннев (Maisonneuve), который, как указывает П. Д.

Колченогов, наложил в 1856 г. обходной анастомоз, соединив слепую кишку с тонкой, но без пересечения кишечных петель (Б, А. Ви­цын и Е.

М. Благитко относят дату операции Мезоннева к 1842 г.

). В конце прошлого века операция Мезоннева имела многочисленных сторонников, однако в дальнейшем она была подвергнута справедливой критике. Накопленный опыт показал, что истечение кишечного содержимого из свища эта операция не прекращает. Многие хирурги делали попытки при операции типа Мезоннева исключить возможность поступления кишеч­ного содержимого в сторону свища посредством тугой пе­ретяжки кишки лигатурой (а в более поздние годы проши­ванием кишки линейным скобочным сшивающим аппара­том) с перитонизацией зоны перетяжки серо-серозными швами.

К сожалению, лигатура (как и механический шов) обычно прорезывается и наступает реканализация кишки, а при отсутствии перитонизации развивается перитонит. Однако на какой-то период временное блокирование кишки бывает эффективным. Следующим шагом в стремлении отключить свищ яви­лась операция, разработанная в эксперименте на собаках Хаккеном (Hacken) в 1861 г. и выполненная впервые в клинике Сенном (Senn, 1893). Б.

А. Вицын иМ. М. Благитко (1983) ошибочно назы­вают автором этой экспериментальной разработки Хакке-ра (Hacker), относя ее к 1881 г. Операция заключается в пересечении из отдельного доступа приводящей кишечной петли с ушиванием наглу­хо торца кишки, ведущей к свищу, и анастомозирования приводящего колена пересеченной кишки с отводящей петлей дистальнее свища.

И. И. Греков (1900) назвал одно­стороннее отключение операцией Хаккена-Сенна. Свищ толстой кишки такая операция не отключает (!

). Тренделенбург (Trendelenburg) еще в 1855 году произ­вел двухстороннее выключение илеоцекальной зоны у боль­ной с неудалимой опухолью слепой кишки. Хотя исход операции и был плачевным из-за развития перитонита, сама идея двухстороннего отключения была чрезвычайно прогрессивной.

Выдержки из протокола этой произведен­ной Тренделенбургом операции были опубликованы лишь по прошествии многих лет Беккером (Becker, 1884). По­добная операция была повторена Хаккером (Hacker) в 1888 г. (в данном случае не Хаккеном). Начиная с конца позапрошлого столетия, двухстороннее отключение в различных модификациях стали выполнять при кишечных свищах многие хирурги, вначале преимущест­венно на толстой, затем нередко и на тонкой кишке. При несформированных свищах тонкой кишки имен­но эти две нерадикальные операции (одностороннее и двухстороннее отключение) часто позволяют спасать фактически обреченных на гибель больных.

В отдаленном периоде после отключения либо произ­водят реконструктивную операцию с включением в пас­саж части отключенной кишки, либо полностью удаляют весь этот отрезок. Ряд наших больных, не соглашаясь на дополнительную операцию, продолжают жить многие го­ды с нефункционирующим свищом на отключенной петле.