Сформированные кишечные свиши в большинстве случаев оказываются следствием несформированных свищей

Сформированные кишечные свиши в большинстве случаев оказываются следствием несформированных свищей, являясь следующей фазой единого патологического процесса. Кроме того, иногда их создают искусственно в том числе в ходе лечения несформированных свищей для отключения тех или иных отделов кишечника. В связи с этим, эссе о несформированных свищах мы дополнили краткими сведениями о свищах сформированных, хотя все их патолого-анатомические особенности и методы лече­ния подробно освещены в многочисленных руководствах. Сформированные свищи, как уже указывалось, могут быть трубчатыми и губовидными. Наружное отверстие трубчатого (каналовидного) свища обычно имеет неболь­шие размеры, свищевой же канал, выстланный грануляци­ями и ведущий от кожного отверстия к дефекту в кишечной стенке, может иметь различную длину и форму. Коротким и прямым канал бывает при тонкой брюшной стенке и прилежащей к ней кишечной петле, несущей свиш.

Такие свищи обычно быстро самостоятельно закрываются. Замед­ленным заживление оказывается при затрудненном пассаже по отводящему отделу кишечника (перегиб, сдавление спайками, а при свищах двенадцатиперстной кишки - ду-оденостаз того или иного происхождения). При глубоком залегании кишечной петли, несущей свищ, а также у людей избыточного питания, свищевой ка­нал может быть весьма длинным, иногда имеющим различ­ной формы расширения («мешотчатый» свищ) или же иметь боковые отроги и гнойные затеки как в брюшной по­лости, так и в толще брюшной стенки.

Такие свиши могут давать картину ложного исцеления, когда при зажившем кожном отверстии сохраняются бокоьыс о/рощ спита, не­достаточно полно опорожняющиеся н просвет кишки. В дальнейшем Moiyi возникать обострения с появлением воспалительною инфильтрата и абенедиронаиия. При лом можем upon шит и прорыв гноя наружу в зоне зажившего кожного отверстия или в стороне от пего. Возникший ре­цидив спита, как и все случаи затянувшегося заживления, требуют выполнения фистулографии для установления причин, поддерживающих существование свита, и для вы­бора метола лечения. В некоторых случаях из трубчатого свища, в том числе и рецидивирующею, кишечное содержимое может не вы­деляться, но при фистулографии контрастное вещество находит пуп.

и просвет кишки. Фистул*»рафию следует производить с хорошей гер­метизацией свищевого отверстия вокруг катетера для со­здания достаточного давления, обеспечивающего проник-номение контраста во все отроги свищевого хода, учиты­вая, что часть контраста сбрасывается в просвет кишки. Фистулографию производят под визуальным контролем телеки тонною жрана. К контрастному раствору мы обычно добавляем синьку, чтобы иметь возможность сразу же обнаружить вытекание раствора на кожу и не принять при оценке рентгенограмм 'по вытекание наружу за полость в тканях организма. Радикальное хирургическое лечение рецидивировавше­го свища и острой фазс противопоказано.

При радикаль­ном вмешательстве в условиях только что вскрывшегося абецедирующего инфильтрата и наличия боковых гнойных затеков операция не только осложнится нагноением, но и может принести к повреждению втянутых в инфильтрат соседних кишечных петель с образованием новых свищей. Б.

А. Вицын и Е.

М. Благитко (1983) справедливо кри­тикуют рекомендацию А. В. Мельникова (1947), П. Т.

Вол­кова (1%8) и ряда других авторов — закрывать кишечный сшии одновременное ликвидацией гнойных очагов похо­ду свищевого канала и шнывают такую тактику порочной, приводящей к рецидиву свища. Как показывают наши клинические наблюдения, устранение гнойно-воспали­тельного очага по ходу свишевого канала само по себе со­здаст условия для самостоятельного закрытия трубчатого кишечного свиша.

Как при наличии гнойных полостей, препятствующих заживлению трубчатого свиша, так и при реиидиве свища следует, ориентируясь на данные фистулографии. иссечь (или рассечь) длительно существующую наружную часть щ свишевого хода, обычно представленную узким каналом с плотными Рубцовыми стенками.

Такая ригидная трубка свиша без ее иссечения затрудняет заживление, тем более что при длительном существовании свиша она может эпи-телизироваться. При операции помогает ориентироваться прокраши­вание свишевого хода синькой, а также нахождение в нем катетера.

Введение во вскрытую полость, сообщающуюся с гнойными отрогами, двухпросветной дренажной трубки, выведенной наружу через прокол тканей вне раны (т. е. паравульнарно) позволяет ушить рану брюшной стен­ки (путем наложения герметичных кожных швов) и про­водить терапию по принципу закрытого аспирационно-промывного лечения. Такая тактика способствует быстрой ликвидации гнойных затеков и стойкому излечению сви­ша. Заживление происходит окончательно, если только этому не препятствуют инородное тело, которое не уда­лось обнаружить, либо нарушение пассажа по кишечнику В последнем случае аспиранионно-промывное лечение по­могает подготовить больного к радикальной полостном операции по устранению причины, затрудняющей пассаж, с одновременным ушиванием свищевого отверстия в кишке.

При этом нет необходимости иссекать оставший­ся отделенный от кишки свищевой ход. он (даже при его значительной длине) заживает, как мы это наблюдали не­однократно, самостоятельно. Все сказанное относится, в основном, к свищам тон­кой кишки (включая двенадцатиперстную).

При ослож­ненных инфильтратом и гнойными затеками трубчаты свищах толстой кишки чаше всего приходится прибегать, помимо вскрытия и дренирования гнойного очага, к тако­му же хирургическому вмешательству, как и при несфор­мированных свишах толстой кишки, то есть к полному от­ключению из доступа вне зоны нагноительного процесса. После заживления отключенного свиша в дальнейшем производят восстановительную операцию. Губовидные свиши самостоятельно не заживают. В ка­честве паллиативного мероприятия при них могут быть ис­пользованы обтураторы той или иной конструкции. Операция по поводу губовидного свища может быть вы­полнена как без вскрытия брюшной полости (внебрюшные методы), так и со вскрытием (внутрибрюшные методы).

Эти методики были подвергнуты обсуждению на VI Всерос­сийском съезде хирургов (г. Воронеж, 1983 г.), в результате чего была принята следующая резолюция.

1. Внутрибрюшные операции выгодно отличаются от внебрюшинных радикальностью и пригодностью для успешного применения в большинстве случаев лечения губовидных свищей. 2. Внутрибрюшная боковая энтерорафия менее травма­тична, чем циркулярная резекция, но уступает по эффективности краевой резекции с анастомозом в три четверти.

Последняя при наличии показаний-может конкурировать с циркулярной резекцией кишки при лечении свищей значительного диаметра. 3. Внебрюшные операции сопровождаются меньшей летальностью и более просты по технике выполне­ния, однако показания к ним ограничены. 4.

При наличии сложных свищей, открывающихся в полости абсцессов, следует рекомендовать дли­тельное дренирование двухпросветными катетерами и промывание полости с одновременной непре­рывной аспирацией. Последний пункт резолюции является результатом об­суждения нашего с Ю. М. Максимовым доклада «Желу­дочные и кишечные свищи, открывающиеся во вскрытые внутрибрюшные абсцессы».

Описано большое число способов внебрюшного за­крытия губовидных свищей, преимущественно толстоки­шечных. Однако следует согласиться с Б. А. Вицыным и Е. М.

Благитко (1983), что «Большинство из этих методов представляют лишь исторический интерес, и способы, применяемые в настоящее время, немногочисленны». Внебрюшное закрытие возможно лишь при свищах от­носительно небольшого диаметра и при условии хорошей проходимости кишечника дистальнее свища. При такой операции под наркозом с добавлением в целях «гидравли­ческой препаровки» местной анестезии очерчивают свищ окаймляющими разрезами в пределах относительно здо­ровых, лишенных грубых рубцов тканей и герметично (в целях асептичности) сшивают внутренние края кожи над свищом.

Нити в виде «держалок» захватывают хирургиче­ским зажимом. Проникнув за мышечно-апоневротичес-кий слой и не входя в брюшную полость, выделяют ки­шечную стенку. Выделенную кишечную стенку под сви­щом при некоторой тяге за нити-держалки прошивают ли­нейным скобочным аппаратом.

Над аппаратом отсекают удаляемый участок кишки вместе со свишом и сшитой над ним отсепаровнной кожей. Линию скобочного шва пери-тонизируют.

Послойно ушивают рану брюшной стенки. При отсутствии сшивающего аппарата по намеченной линии отсечения рассекают серозную и мышечную обо­лочки до подслизистого слоя, коагулируют или лигируют путем прошивания кровеносные сосуды, после чего удаля­ют зону свища с сшитой над ним кожей. Рану кишечной стенки ушивают в поперечном направлении, захватывая во внутренние швы лишь подслизистый слой с мышечной и серозной оболочками (шов типа Пирогова-Матешука).

Линию шва перитонизируют (автор не я&чяется сторон­ником однорядного шва).