Определение понятия «свищ»; краткая история изучения кишечных свищей; классификация

Термин «свищ» (фистула) в словарях определяют как различной длины ненормальный трубчатый ход (канал) в тканях. В «Словаре русского языка» СИ, Ожегова меди­цинское понятие «свищ» определено как «Канал, образо­вавшийся или искусственно образованный в тканях орга­низма (выходящий на поверхность тела или соединяющий полые органы между собой)». Это можно считать классиче­ским определением сформированного (трубчатого) свища. Как подчеркивает в своей монографии, посвященной свищам, А. В. Мельников (1947), свищ кишечника — это: «1) отверстие в стенке кишки, 2) впаянное в соседние ткани и органы, 3) имеющее различной длины и ширины канал, 4) который открывается на коже или в трубчатый орган или заканчивается слепо в тканях».

Кроме такого вида кишечных свищей в отдельную группу были выделены «несформированные» свищи, кото­рые в процессе формирования способны стать трубчатыми. К кишечным свищам по предложению Розера (Roser, 1872) хирурги стали относить и несуществующее в норме соустье кишки с кожей, при котором, как и при несформированных свищах, отсутствует трубчатый ход, именуя эту патологию губовидным свищом.

При губовид-ном свище слизистая оболочка кишки по всей окружности сращена с кожей, наподобие слизистой губ или анального канала. Иногда практические врачи губовидным свищом оши­бочно называют несформированный свищ с вывернутыми наружу (эктропированными) краями слизистой оболочки, не имеющей сращения с кожей. Такой эктропион не яв­ляется губовидным свищом. К наиболее часто наблюдаемым губовидным свищам относится искусственно создаваемый противоестествен­ный задний проход (колостома), являющийся не свищом в первоначальном классическом понимании этого терми­на, а соустьем.

Вместе с тем в обиход прочно вошли и стали как бы узаконенными и терминологические искажения противо­положного характера. Так, «гастростомой», «подвесной энтеростомой» стали именовать формируемые на резино­вой трубке желудочный и кишечный свищи, имеющие трубчатый ход в мягких тканях и не являющиеся соусть­ем — стомой. Трубчатые свищи тонкой и ободочной кишки в боль­шинстве случаев способны заживать самостоятельно (да­же, если в стадии несформированного свища имелся экт-ропион). Губовидный свищ может быть устранен только хирургическим путем. Кишечные фистулы (преимущественно свищи прямой кишки) оперативным путем пытались лечить еще врачи древней Индии.

Гиппократу были известны свищи и более высоких отделов кишечника. « Трудно сказать — пишет в своей широко известной мо­нографии П.

Д. Колченогое — когда и кто первым правильно определил, что такое кишечный свищ?

Известно, что в уточнении этого определения принимали участие Дюпюит-рен (Dupuytren), Скарпа (Scarpa), Нелатон (Nelaton), Шапю (Chaput), MS. Черняховский, U. MSuxoe и многие другие», «И. И.

Пирогов, отмечает далее ПД. Колченогое, в своем руко­водстве «Начала военно-полевой хирургии» (русское издание 1865г.) уделял большое внимание систематике свищей ки­шечника и различал, кроме неестественного заднего прохода еще «кальный» свищ.

В разработке классификации кишечных фистул принимали участие и другие авторы: Лолоссон (Potosson, J883), Барделебен (Bardeleben, 1883), Готц (Coetz,, 1890), MS. Черняховский (1893), И. М. Греков (19001 ВА.

Опп ель (1907), АД. Каплан (1923), ИМ, Бобрик (19331 Лихтман и Макдональд (Lichtman, Mcdonald, 1944), И.

Л. Чебриков (1947), Г.

М. Коган (1950) и др.» В XX столетии из отечественных хирургов, кроме пере­численных П. Д - Колченоговым.

проблему лечения кишеч­ных свишей разрабатывали Н. Н.

Протасов (1911), А. А. Ка­льян (1913), К. П. Сапожков (1922).

В. Д.Чаклин (1926), Э.

Х. Кох (1934), С. А. Колесников (1940) и целый ряд дру­гих авторов.

Великая отечественная война резко повысила интерес хирургов к кишечным свитам, которые, по данным Н. И. Гуревича (1944), возникали у 20-25% раненых в жи­вот. В послевоенные годы многие отечественные хирурги осветили свой опыт лечения кишечных свишей в журналь­ных статьях и диссертациях. Были опубликованы моногра­фии А.

В. Мельникова (1947), Н. В. Соколова (1948). Б.

А. Вицына (1950) и ставшие настольными книгами хи­рургов монографии П. Д. Колченогова (1957,1964).

Однако военный опыт не может быть полностью пере­несен в практику мирного времени. Неодинаковый возра­стной состав пациентов, различие в причинах, ведущих к образованию свишей, несомненное влияние заболева­ний, по поводу которых в мирное время производятся операции, осложняющиеся свищами, произошедший в послевоенное время прогресс в анестезиологии, реани­матологии, появление сшивающих хирургических аппара­тов и множество других факторов определили новый под­ход к этой проблеме. Но накопить клинический материал для освещения нового опыта лечения кишечных свищей в повседневной хирургической практике за короткий пе­риод было невозможно, так как в виде осложнений хирур­гических заболеваний и операций свищи наблюдаются от­носительно редко, и отсутствует концентрация этих паци­ентов в современных лечебных учреждениях.

Монографические работы по проблеме кишечных сви­щей мирного времени начали публиковаться лишь по про­шествии более четверти века после окончания войны. Первой из них явилась небольшая книга Ю. Я. Грицмана и А.

И. Борисова «Послеоперационные кишечные свищи» (1972). Через 10 лет под редакцией Э. Н.

Ванцяна была опубликована книга «Наружные и внутренние свищи в хи- рургической клинике» (1982) с участием большой группы авторов (переиздана с существенной переработкой R 1990 г.). В стране была заишшена серия диссертаций, по­священных лечению свишей.

К сожалению, очень солид­ная докторская диссертация Т. Н.

Богницкой «Наружные кишечные свищи при острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости» (1977) не увидела свет в виде опубликованной монографии. На состоявшемся в 1983 г.

в городе Воронеже VI Всерос­сийском съезде хирургов проблема наружных свищей орга­нов брюшной полости была обсуждена в многочисленных докладах и в изданных материалах съезда. В том же 1983 году в Новосибирске вышла широко известная монография Б. А.

Вииына и Е. М. Благитко «Сформированные и несфор-мированные наружные кишечные свищи»; в 1985 г. в Мин­ске - монография B. C.

Дешкевича «Кишечные свищи: эти­ология, патогенез, диагностика и лечение»; в 1986 г. в Моск­ве - монография Т. П. Макаренко и А. В.

Богданова «Свищи желудочно-кишечного тракта». В этих трех последних руко­водствах уделено внимание и лечению ^сформированных кишечных свищей — самой трудной задаче в данной слож­ной главе хирургии. Но основной темой и этих работ остава-лось лечение сформированных свищей. В 2001г. А.

В. Богда­нов издал монографию «Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга». Что касается классифицирования кишечных свищей, то уже само обилие предложенных различными авторами систе­матизации свидетельствует о нерешенности этой проблемы.

Исходя из классификаций, предлагавшихся В. А. Оп-пелем (1931), Н. И.

Бобриком (1933), П. Д. Колченогов (1964) систематизировал свиши желудочно-кишечного тракта по этиологическим и морфологическим призна­кам, но локализации, по пассажу кишечного содержимо­го (полные, неполные свиши), по характеру выделяемого экскрета, по осложнениям. Хотя эта классификация и приводится почти во всех, рассматривающих данную те­му отечественных руководствах, однако, как справедливо указывают Б. А.

Вицын и Е. М. Благитко (1983): «стремясь к созданию классификации полной и вместе с тем удоб­ной, П.

Д. Колченогое в ряде разделов настолько ее усложнил, что сделал трудноприменимой в практической работе». Достаточно удобной для практических целей и более современной является классификация Т.

П. Макаренко и А. В. Богданова (1986).

Однако и эти авторы, как и Б. А. Вицын и Е. М. Благитко, отмечают, что практиче­ские врачи существующими классификациями из-за их сложности, как правило, не пользуются.

Но классифика­ции все-таки необходимы для правильного, дающего полноценную информацию об имеющейся патологии, формулирования клинического диагноза. Выглядит клас­сификация Т. П. Макаренко и А. В.

Богданова следующим образом. Наружные свищи желудочно-кишечного тракта (врож­денные и приобретенные): I. По локализации: 1) желудок; 2) двенадцатиперст­ная кишка; 3) тощая кишка; 4) подвздошная кишка; 5) слепая кишка; 6) восходящая кишка; 7) нисходящая кишка; 8) поперечная ободочная кишка, 9) сигмовидная кишка; 10) прямая кишка. II. По морфологии: 1) губовидные; 2) трубчатые.

III. По степени сформированное™. а.

Несформированные свищи: 1) свищ на свобод­ной петле, открывающийся в гнойную рану; 2) свищ, открывающийся в гнойную полость; 3) свищ, открывающийся в гранулирующую ра­ну; 4) свищ, слизистая оболочка которого час­тично срослась с кожей. б.

Сформированные свищи. IV.

По функции: 1) полные свищи; 2) неполные свищи V. Одиночные и множественные свищи (на одной пет­ле, на разных петлях одного отдела кишечника). VI. Смешанные свищи (и тонкой и толстой кишки) VII.

По осложнениям: 1. Местные осложнения: а) абсцессы, б) флегмо ны, в) гнойные затеки, г) дерматит, д) выпаде