Несостоятельность швов пищеводно-кишечиого анастомоза

Особенности лечения несостоятельности швов тонкой кишки рассмотрим последовательно, начиная с несостоя­тельности пишеводно-кишечного анастомоза. При опухолевых поражениях желудка из-за преоблада­ния в настоящее прем я инфильтративно растущих низко-дифференцированных карцином наиболее часто бывает по­казано выполнение не парциальной резекции желудка, а то­тальной гастржгомии в сочетании с обширной лимфодис-секиисй. За исключением Москвы и крупных администра-(инных центров России эту операцию во многих регионах даже и в настоящее время приходится выполнять в обычных хирургических, а не в специализированных онкологических стационарах. При этом недостаточный опыт рядовых хирур­гом, относительно редко выполняющих наложение пище­водных анастомозов, способствует возникновению несосто­ятельности пищеводно-тонкокишечного соустья.

ИМ, Кузин, О. С. Шкроб и Л.

В. Успенский в статье, посвященной гаетрэктомиям (1992), указывают, что в их клинике •послеоперационная летальность в значительной мере определялась квалификацией хирурга и составляла и группе больных, оперированных более квалифицирован­ными хирургами, 0-3 %, в то время как в группе опериро­ванных менее квалифицированными хирургами - 20%». Вместе с тем формирование даже в труднодоступных анатомических областях вполне надежного механического компрессионного анастомоза новым отечественным сшиваю­щим аппаратом многоразового. использования АСК-22 (с мягкими сдавливающими элементами диаметром 22 мм) при пунктуальном соблюдении весьма несложных правил мо­гут осуществлять хирурги не обязательно самой высокой квалификации.

Использование аппарата АСК, позволяя резко снизить опасность гастрэктомии, уменьшило бы также и количест­во отказов в помощи больным, у которых показана и техни­чески выполнима радикальная операция. Однако использова­ние данного аппарата (как и аппарата АКА-2) нежелатель­но при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, способном затруднить миграцию сдавливающих элементов но тонкой кишке. Наиболее «физиологичной», предотвращающей развитие в последующем рефлкжс-эзофагита, является гастрэктомия с использованием У-образной петли по Ру.

Еще в 1990 г Herberer с соавт. сообщили, что, согласно данным анкетиро­вания 62 центров в Европе, 90% специалистов завершают га-стрэктомию анастомозированием пищевода с кишечной петлей по Ру.

Именно такой тип завершающего этапа опера­ции мы успешно используем, применяя механическое ком­прессионное анастомозирование с помощью аппарата АСК. При этом всегда выполняем сагиттальную диафрагмотомию по А.

Г. Савиных, позволяющую анастомозу сместиться из брюшной полости в заднее средостение.

Однако большинству отечественных хирургов в различ­ных ретионах страны приходится формировать пищеводно-кишечное соустье вручную. В этом случае, как уже указы­валось выше, чем реже хирург выполняет такую операцию, тем выше риск развития несостоятельности анастомоза. При несостоятельности пищеводно-кишечного анас­томоза после тотальной гастрэктомии наиболее благопри­ятные условия имеются в случаях наложения эзофагоею-ноанастомоза именно с петлей по Ру, особенно, если по­следняя имеет достаточную длину. При своевременной ре-лапаротомии таких больных чаще всего удается спасти.

В связи с высоким расположением анастомоза в брю, ной полости (а при сагиттальной диафрагмотомии поСа2* ных - в заднем средостении) попытки наложить«подкр^ ляющис» швы нецелесообразны. Нами несколько раз была успешно применена следуй шаи методика. При релапаротомии к свищу подводят дц.

важную трубку ТММК или трубку Чаффина для проведе­ния аспирационно-промывного лечения. Идущую от песо-стоятельного анастомоза петлю тощей кишки выводят на­ружу через небольшую контрапертуру в левом подреберье и пол нее помещают проведенную через брыжейку резино­вую трубку с находящимся в ее просвете жестким стилетом (как при наложении петлевого двухствольного противоес­тественного заднего прохода). Через проколы кишечной стенки в тот и другой конец кишки вводят силиконовые трубки. Одну из них (достаточно широкую) доводят почти вплотную до пищеводного анастомоза, вторую трубку (бо­лее тонкую, предназначенную для энтерального питания больного) проводят в сторону Y-образного анастомоза. Через отдельный прокол брюшной стенки к зоне анасто­моза устанавливают двухпросветную неприсасывающуш Фубку для постоянной аспирации (рис.

25). В послеоперационном периоде больному дают питьне-большими глотками слабый раствор антисептика (или ан- тибиотика) для промывания зоны анастомоза и введенной в просвет кишки силиконовой трубки. При выраженном гнойном перитоните желательно вы­ведение не петлевой стомы, а двух концевых энтеростом. Завершая операцию по поводу несостоятельности пище­водного анастомоза лапаротомную рану (после тщательного многократного промывания брюшной полости и дополнитель­ного дренирования) при тяжелом распространенном перито­ните можно ушить только кожными швами (над продольным сквозным перфорированным дренажом, о чем более подробно будет сказано ниже).

Если релапаротомия была произведена достаточно ра­но, до развития тяжелого разлитого перитонита, то зажив­ление протекает вполне удовлетворительно. В дальнейшем лечение завершают резекцией выведенного участка кишки с наложением анастомоза.

Предварительно, в случае раз­вития сужения пищеводного анастомоза, производят бу-жирование полыми бужами по металлической струне с пружинным направителем (струну при этом выводят на­ружу через имеющийся тонкокишечный свищ.). Менее благоприятная ситуация складывается при несостоятельности эзофаго-еюанастомоза, наложенного «конец в бок». Брауновский анастомоз не предупреждает затекание пептически ак­тивного кишечного химуса в зону пищеводного анасто­моза, что при развитии не­состоятельности с самого начала способствует более тяжелому течению перито­нита, При несостоятельнос­ти такого анастомоза можно использовать схему дрени­рования, представленную на При релапаротомии приводят наружу петлю топ кишки дистальнсс брауновского соустья.

Bee отводяш отрезок проводят зонд для осуществления энтералы^' питания, а в приводящий отрезок, вверх через браун^' ский анастомоз, устанавливают в сторону пищеводу анастомоза неприсасывающуюся двухпросветную трубк При постоянном отсасывании по колену трубки, имеюак. му боковые отверстия также и в области брауновского анастомоза, аспирируют дуоденальный химус и поступаю­щее в кишку содержимое пищевода. Химус в смеси с пи­тательными растворами, а затем и жидкой пищей перио­дически вливают в дистальный отдел выведенной кишки. Что касается профилактики несостоятельности пище-водно-кишенчного анастомоза — одного из наиболее от­ветственных анастомозов в хирургической гастроэнтеро­логии, то в зарубежной хирургии для этой цели широко? применение находят скобочные сшивающие устройства одноразового использования, родоначальником которых является отечественный сшивающий аппарат ПКС-25, Однако и эти в техническом отношении почти предельно совершенные современные американские сшивающие ап­параты далеко не идеальны.

Кроме того, после прошивания двумя рядами скобок извлечение этих аппаратов из зоны анастомоза достаточно травматично, о чем имеются многочисленные указания в литературе. Хорошо известно также, что механически скобочный шов не всегда обеспечивает полноценный ге­мостаз и не исключает опасность несостоятельности. Мы отдаем предпочтение не скобочному, а «бесшов­ному» компрессионному анастомозированию с помошью аппарата АСК -