Компрессионная подвесная энтеростомия в условиях гнойного перитонита

В 30-е годы в институте им. Склифосовкого, а затем в военных госпиталях страны в годы Великой Отечест­венной войны, широкое распространение имела подвес­ная энтеростомия по С. С. Юдину. Операция заключает­ся во введении при внутрибрюшном хирургическом вме­шательстве в тонкую кишку перфорированной резиновой трубки по методике, близкой к предложенной Кадером для гастростомии. Через прокол брюшной стенки С.

С. Юдин выводил эту трубку наружу (обычно по троа­кару) и со строжайшим (!) соблюдением тонких деталей операции, подтянув кишку к париетальной брюшине, фиксировал трубку под некоторым натяжением к кожно­му краю швом, проведенным через одетую на трубку ре­зиновую манжетку. В «Заметках по военно-полевой хирургии» (1943, стр.

631) С. С. Юдин указывал, что «главное применение под­весные энтеростомии находят при тяжелых случаях орга­нических или динамических илеусов, когда после сделан­ных дисторзий, резекций или выдаиваний кишечника до­полнительная подвесная энтеростомия является главной гарантией благополучного послеоперационного течения». Это относится и к парезу кишечника при перитоните. Энтеростомическую трубку С.

С. Юдин удалял на 8-10 день. «Замечательно, — подчеркивал он, — что такие под­весные энтеростомии не только не оставляют после себя свищей, но и в будущем кишечная проходимость оказыва­ется совершенно не нарушенной ни спайками, ни переги­бами». В настоящее время подносную энтсростомию замени­ли, и основном, назоеюнальная и гастроеюнальная инту­бация тонкой кишки, а у многих современных хирургов сформировалось отрицательное отношение к юдинекой операции из-за нередко наблюдавшихся (не в руках авто­ра!) осложнений.

Вместе с тем, главной причиной имев­шихся неблагоприятных последствий, безусловно, явилось несоблюдение ювелирно отработанных С. С. Юдиным пра­вил выполнения операции, с которыми многие хирурги шакомились лишь «понаслышке». Говоря об этих прави­лах Т.

П. Макаренко и А. В. Богданов (1986) отметили: «Опыт показывает, что отступление от них влечет за собой ряд тяжелых осложнений: отхождение энтеростомы от пе­редней брюшной стенки и развитие перитонита, возник­новение флегмоны, формирование губовидного свища гонкой кишки». Отрицательно на репутации юдинской энтеростомии отразилось и использование ее хирургами в основном при перитоните, при котором эта операция, хотя и оказывает­ся во многих случаях спасительной, но всегда сопровожда­ется значительным риском, как и любое наложение ки­шечных швон (в том числе и кисетного шва вокруг рези­новой трубки) на воспаленную кишечную стенку.

Вместе с тем, в ряде случаев, в основном у больных с несформированными тонкокишечными свищами, в ус­ловиях гнойного перитонита возникает настоятельная не-обхолимостьполучить доступ к просвету нижележащих от­делов кишечника для декомпрессии, энтерального пита­ния и утилизации выделяющегося из свища кишечного химуса, не прибегая при этом к выведению кишечной пет­ли на брюшную стенку. Хирургам хорошо известно, что даже при запущенном перитоните после дренирования освобожденной от гноя брюшной полости, соприкасающиеся воспаленные кишеч­ные петли вне зоны кишечных швов способны срастаться друг с другом, а также с сальником, с париетальной брю­шиной. Основываясь на этом факте и полученных нами положительных результатах при лечении перфорационных тонкокишечных свищей с помощью воронкообразного об­туратора Колченогова, который на достаточно широкой площадке прижимает зону дефекта кишечной стенки к па­риетальной брюшине, мы в условиях гнойного перитонита для названной выше цели при невозможности завести зонд в отводящую петлю через свищ стали формировать «ком­прессионную подвесную энтеростому» на катере Пецера. У неширокого (!

) (№ 24) катетера Пецера иссекаем центральную часть «донышка» его раструба, имеющего круглые отверстия. После этого тремя длинными нитями прошиваем оба «лепестка» раструба катетера, осуществляя проколы рядом с трубчатой частью катетера (как это по­казано на (рис. 15).

Концы каждой длинной нити объеди­няем прочным узлом (чтобы в дальнейшем было ясно, что именно эти нити являются «парой»). Свернув раструб катетера в виде «улитки» и фиксировав его в таком положении кровоостанавливающим зажимом Бильрота, вводим катетер в кишку через небольшой разрез ее стенки (или перфорационное отверстие, которое при его малых размерах может даже несколько надорваться). Катетер вместе с длин­ными нитями, которыми были прошиты «лепестки» раструба, выводим через «разрез-прокол» предлежа­щей части передней брюш­ной стенки наружу. Про­шиваем каждой парой ни­тей кожные края «разреза-прокола» и при умерен­ном, но явном (!

), натяже­нии (прижимающим ки­шечную стенку в зоне рас­труба катетера к парие­тальной брюшине) завя­зываем надежными узлами (рис. 16).

Стланная kikiim окра-том мягкая компрессия (по­степенно ослабевающая по направлению к периферии pacipyoa кагетера), не ири-ноля к некрозу тканей ки­шечной стенки, герметично изолирует от брюшной по­лости тому ушитого (ижруг катетера кисетным швом сквозною дефекта кишки. Подчеркиваем, что на-гяжение нитей должно со-манать лишь достаточно плотное прижатие кишеч­ной стенки раструбом ка­тетера к париетальной брю­шине, не приводя при этом к значительной ишемии тканей кишки. Кожные края про­шитого нитями разреза-прокола должны быть умеренно втянутыми в сторону брюшной полости.

В дальнейшем после удаления катетера Пецера (путем ею «вывинчивания» с помощью кровоостанавливающего за­жима, а не насильственного выдергивания!) образовав­шийся сформированный трубчатый кишечный свищ обыч­но заживает самостоятельно (чем более выражена толщина брюшной стенки, тем быстрее происходит заживление). Но если у истощенного пациента такое самостоятельное заживление задерживается, то нежелательное истечение ки-Iпечною содержимого можно ликвидировать посредством временной установки резинового лепесткового обтуратора. Лепестковые обтураторы мы изготавливаем из стенки медицинской резиновой грелки, вырезая острыми ножницами округлую пластину необходимых размеров. Центральную часть такого лепесткового обтуратора прошиваем прочной нитью, которой привязываем к обтуратору тонкий резино­вый жгутик (например, отрезанный от хирургической пер­чатки закругленный латексный рант).

Свернутый в виде «сигары» ле­пестковый обтуратор захватываем кровоостанавливающим зажимом Бильрота и в таком виде вводим в свищевое отверстие. В просвете кишки обтуратор расправляется. Снаружи помещаем достаточно широкую «шайбу», изготовленную из двух слоев таких же резиновых пла­стин, с отверстием в центре диаме­тром около 5—8 мм. Это «окно» обеспечивает свободный отток на­ружу возможного серозно-гнойного отделяемого из свищевого канала а= ==> в орюшнои стенке. Резиновый жгутик проводим через небольшой отрезок силиконовой дре­нажной трубки, упирающейся при натяжении жгутика в края «окна» в центре шайбы.

Жгутик слегка натягиваем и фиксиру­ем создаваемое натяжение одетой на наружную часть жгути­ка канцелярской скрепкой (рис. 17). Такая фиксация позволяет по желанию увеличивать или уменьшать степень натяжения латексного жгутика, создавая мягкое прижатие лепесткового обтуратора к кишечной стенке в области свища. В последующем после пересечения фиксирующей ни­ти лепесток обтуратора мигрирует по кишечнику и выво­дится из организма естественным путем (резко сузивший­ся к этому времени трубчатый кишечный свищ быстро полностью закрывается).

В самом крайнем случае медлен­но заживающий свищ легко ликвидировать хирургическим путем из небольшого местного разреза.