Перфорационные тонкокишечные свищи, открывающиеся в свободную брюшную полость

Такие свищи, обычно имеющие небольшие размеры, нередко бывают следствием травмирования кишечной стенки при операции по поводу спаечной кишечной не­проходимости (незамеченная травма, ушитые мелкие десе-розированные участки на перерастянутой тонкой кишке). Через несколько дней после вмешательства появляются признаки перитонита, и при релапаротомии выявляется иногда почти точечное свищевое отверстие на одной из петель тонкой кишки. Иногда аналогичный свищ возника­ет при прободении стрессовой язвы тонкой кишки или при перфорации кишки острым инородным телом. Нам известны примеры попыток хирургов ушить в ус­ловиях перитонита такой свищ или резецировать тонкую кишку с наложением анастомоза с последующим выпол- нением серии «программируемых» релапаротомии.

В луч­шем случае в результате такой тактики часть брюшной по­лости отграничивается, а тонкокишечный свищ, став пол­ным, открывается в зияющую гнойную рану. На этой ста­дии далеко не всех истощенных больных удается спасти посредством отключения участка кишки, несущего свищ. Лишь при умеренно выраженных явлениях перитонита после резекции кишки возможно наложение анастомоза с разгрузкой его через сформированную вблизи анастомо­за разгрузочную энтеростому (см. раздел, посвященный лечению несостоятельности высоких энтеро-энтероанас-томозов). При дефекте кишечной стенки больших разме­ров в условиях тяжелого перитонита следует выводить оба конца пересеченной кишки наружу.

Нестандартную тактику, позволяющую спасать боль­ных со свищом (или свищами) тонкой кишки, открываю­щимся в брюшную полость, иллюстрирует следующий клинический пример. Больной К. 42 лет, перенесший в мае 1995 года резекцию желудка на высоте язвенного кровотечения, 29 сентября и вторично 14 октября того же года был оперирован в одной из московских клинических больниц по поводу спаечной ки­шечной непроходимости.

При второй релапаротомии резеци­рованы 1,5 метра тонкой кишки с наложением анастомоза «бок в бок». Через 6 дней (20 октября) в связи с появлением в «стра­ховочном» дренаже кишечного содержимого повторно произ­ведена релапаротомия. Мобилизованные при предыдущей опе­рации кишечные петли вновь оказались прочно сросшимися в единый конгломерат.

Анастомоз состоятелен, но запаян в толще конгломерата. На одной из петель тонкой кишки в проекции передней подмышечной линии ниже уровня левой реберной дуги обнаружено перфорационное отверстие диаме­тром 2-3 мм. Не видя другого выхода из сложившейся ситу­ации, оперировавший больного хирург погрузи.} в свищевое от­верстие на небольшую глубину отрезок дренажной трубки, наружный конец которой вывел через прокол брюшной стен- ки наружу. Кишка вокруг свища была подшита отдельными швами к париетальной брюшине.

Таким образом была сфор­мирована подвесная шпероапома в условиях гнойного пери­тонита. Через 4 дня (24 окт.

) по дренажным трубкам стало вы­деляться кишечное содержимое. При консультации, мы вновь произвели релапаротомию и обнаружили, что швы, фиксиро­вавшие вокруг свища кишечную стенку к брюшине, прореза­лись, и кишечное содержимое стало поступать в брюшную полость. Формирование на месте перфорационного свища под­носной энтеростомы, как и следовало ожидать, оказалось неэффективным.

К сожалению, все известные методики наложения подвесных энтеростом с использованием ки­шечных швов в условиях гнойного перитонита, как прави­ло, к успеху не приводят. Пришлось искать какой-либо приемлемый выход из, казалось бы, безвыходной ситуации. Многолетний опыт наложения механических «бесшовных» компрессионных анастомозов аппаратами АКА-2 и АКА-4 подсказывал воз­можность обойтись без наложения швов.

Мы ввели в свищевое отверстие обтуратор Колченогова, экстренно изготовленный из грушевидного баллона малых раз­меров. Удлинив «хоботок» обтуратора отрезком резиновой трубки, фиксированным к хоботку швами, мы вывели эту трубку наружу через уже имеющееся отверстие в передне-бо­ковой стенке живота. Посредством пружинящей поролоно­вой губки, помещенной на коже, осуществили стабильное прижатие кишечной стенки к париетальной брюшине (рис. 33) Обтуратор, предложенный П. Д.

Колченоговым для временного блокирования сформированных губовидных свищей (на период подготовки больного к хирургическо­му вмешательству) и достаточно широко используемый хирургами для этой цели, был применен нами для форси­рованного перевода несформированного тонкокишечного свиша, открывающегося в брюшную полость, в сформиро­ванный трубчатый свищ. Конусовидный резиновый обтуратор из-за небольшого натяжения, создаваемого губкой, устранил возможность про­сачивания кишечного содержимого в брюшную полость и обеспечил местную декомпрессию в моменты повышения давления в просвете кишки. Прижатие кишки к брюшной стенке оказывается максимальным у хоботка воронкообраз­ного обтуратора, постепенно ослабевая к периферии, где. по нашему представлению, должно (как при компрессионном соединении тканей пуговкой Мерфи или кольцами аппарата АСК) происходить срастание кишки с брюшиной вокруг дренированного ^сформированного кишечного свища. Операция была завершена наложением герметичных кож­ных швов над срединным сквозным перфорированным дрена­жом.

Под влиянием аспирационно-промывного лечении состо­яние больного стало улучшаться. Проводиюсь питание через рот полужидкой пищей. Периодически имелся стул.

Однако, через 9 дней (2 ноября) по дренажам вновь появилось кишечное содержимое. Мы вновь произвели (уже 5-ю за время болезни) экстренную релапаротомию, удалив кожные швы со срединной раны. В конгломерате сросшихся друг с другом кишечных пе­тель несколько ниже предыдущего свища был обнаружен но- вый свищ небольших размеров. В него мы завеяй второй обту­ратор Колченогова с воспроизведением той же методики. 24 ноября мы удалили оба обтуратора Колченогова.

Дл% извлечения их надсекли кожу рядом с трубкой, являющейся продолжением хоботка обтуратора, захватили обтуратор введенным в этот разрез зажимом Кохера, и как бы вывин­тили обтуратор наружу - Таким же образом удалили и вто­рой обтуратор. Сформированные трубчатые свищи на мес­те стояния обтуратора стали быстро заживать. Двухкратный положительный результат свидетельство­вал уже не о случайности, а о наличии закономерности. Примененную тактику лечения небольших несформи­рованных тонкокишечных свищей, открывающихся в сво­бодную брюшную полость, видимо следует считать опти­мальной. Она позволила нам также разработать методику формирования лечебной «компрессионной» подвесной эн-теростомы (см.

раздел 3.5.4.).