Причиной таких свищей может быть любая абдоминальная хирургическая операция (особенно с наложением анастомозов), ведущая к образованию дефекта в кишечной стенке с нагноением и расхождением лапаротомой раны, а также ранения живота, вскрытые внутрибрюшные абсцессы различного происхождения и т. д. Одной из нередких причин тонкокишечных свищей, почему-то не всегда правильно устанавливаемой хирурга-1 ми, является подкожная эвентрация с неполным и нерав-1 номерным прорезыванием швов мышечно-апоневротиче-1 ского слоя. Состоятельный шов в случаях, когда соседние швы апоневроза прорезались, передавливает эвентриро-ванную кишечную петлю, вызывая линейный пролежень i ее стенки. Клинически эта патология проявляется неожи-| данным для хирурга просачиванием кишечного содержи-; мого между швами либо при уже имеющемся нагноении раны, либо даже без видимых признаков ее нагноения. Особо запомнилась нам первая встреча с данной патологией.
У пациентки, переведенной в середине 70-х годов XX века в институт им. Склифосовского с тонкокишечным свишем в нагноившейся срединной ране, после снятия всех кожных швов мы обнаружили на припаянных к краям разошедшегося апоневроза кишечных петлях помимо двух больших по размерам тонкокишечных свищей также несколько глубоких узких поперечных борозд, напоминавших отпечаток перекладин лестницы. Борозды, еше не успевшие увеличить количество свишей, соответствовали расположению прорезающихся швов апоневроза.
Сходную по своему началу клиническую картину дает незамеченное при наложении швов на апоневроз случайное сквозное прошивание прилежащей кишечной петли, что чаще всего происходит из-за плохой мышечной релаксации в конце операции. При этом иногда простое дренирование раны без полного разведения ее краев (особенно аспирационно-промывное дренирование) способно приводить к выздоровлению с самостоятельным закрытием небольшого трубчатого кишечного свища. В случае широкого разведения раны выявляется небольшой свищ кишечной петли, являющийся дном раскрытой гнойной раны.
При ведении такой раны под марлевыми тампонами и повязками небольшой первоначально свищ склонен увеличиваться в размерах и даже превращаться в полный с тотальной потерей кишечного содержимого. Одним из относительно поздних грозных осложнений перитонита является возникновение тонкокишечных свищей, чаше всего открывающихся в разошедшуюся нагноившуюся лапаротомную рану.
Нередко это осложнение оказывается следствием многочисленных повторных санацион-ных релапаротомий или «лапаростомии» с последующим зашиванием срединной раны натяжными швами, широко захватывающими все слои брюшной стенки. Прорезывание таких швов превращает рану в «незапланированную» лапа-ростому. Спаявшиеся друг с другом и с краями зияющей раны кишечные петли хирурги обычно прикрывают марлевыми тампонами, пропитанными теми или иными мазями или растворами, вызываемые марлевыми тампонами про. лежни и травмирование тканей на перевязках почти фаталь-но приводят к возникновению тонкокишечных свищей.
Предотвратить это осложнение могла бы своевременно выполненная свободная пластика «расщепленным» кожным аутотрансплантатом. Тонкий кожный трансплантат, хороню прирастая к являющимся дном раны, оголенным и сросшимися друг с другом и с краями раны кишечным петлям, надежно устраняет опасность возникновения кишечных свищей. При появлении тонкокишечного свища, открывающегося в гнойную рану, необходимо получить представление о его локализации. Ориентировочно о высоте тонкокишечного свища можно судить по характеру выделяющегося кишечно-$ ю содержимого: жидкое, окрашенное желчью, с быстрым* истечением принятой интенсивно окрашенной воды харакщ терно для высокого свища, более густое «идеальное» отделя-f смое свидетельствует о свище низких отделов тонкой кишки, * Более точно локализацию устанавливают при рента-; нологическом исследовании с пероральным приемом ох-'* лажденной контрастной массы.
Однако из-за обычно наблюдаемой длительной за-" держки контрастной массы в желудке исследование лучше проводить с использованием тонкого зонда, заводимого^ достаточно далеко за привратник с помощью эндоскопа, попутно осуществляя при этом визуальное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Щ Сразу же после выявления тонкокишечного свища на звентрированной петле следует начинать всестороннюю подготовку к операции отключения свища, проводя как общее (коррекция гомеостаза, парэнтеральное питание)* так и местное лечение.
Лишь при относительно небольших размерах гнойной раны и неполном свище целесообразно стремиться к относительно быстрому получению сформированного свища для последующей его одномск;-меитной ликвидации хирургическим путем или самостоя*.* гельиого заживления. • * Как справедливо указывают Т. П.
Макаренко и А. В. Богданов (1986), "Применение любого метода обтураиии вскоре приводит к образованию полного свиша (все содержимое выделяется наружу), что требует немедленной операции. Наш опыт и данные литературы — продолжают они — свидетельствует о том, что и использование различных протезов (резиновые, хлорвиниловые трубки, гофрированные протезы) с целью пропускания пищевых масс из приводящей петли в отводящую также приводят к образованию полного свиша тонкой кишки».
В основном лишь обтуратор В. В. Лтаманова, как это было отмечено в обшей части, способен давать положительный эффект, но и то лишь в достаточно опытных руках и при очень длительном и трудоемком уходе за больным.
В то же время, в период подготовки больного к отключению хирургическим путем несформированного свиша. располагающегося на эвентрированной кишечной петле, мы охотно прибегаем к временному использованию обтуратора. В частности, может быть рекомендована успешно апробированная нами следующая методика. Вводим через свищевое отверстие в просвет кишки широкий двухсюйный резиновый лепесток (клапан), прошитый длинными нитями в четырех точках, как бы обозначающих размеры свищевого отверстия.
Каждой из этих четырех пар длинных нитей в проекции тех же точек прошиваем помещенный снаружи толстый слой поролоновой губки вместе с расположенной на ней многослойной резиновой пластиной.
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.