Ушивание лапаротомной раны

Тот или иной вариант завершающего этапа операции во многом зависит от локальных условий у каждого кон­кретного больного, личного опыта хирурга и его клиниче­ской школы. В случаях, когда в условиях перитонита состояние брюшной полости и ее рациональное дренирование позво­ляют зашить лапаратомную рану (без планирования сана-ционной релапаротомии), мы предпочитаем, прикрыв ки­шечные петли большим сальником, помещать вдоль всей раны сквозную перфорированную дренажную трубку для осуществления по ней постоянных аспирации с промыва­нием в послеоперационном периоде. Не ушивая брюшину, наложить поверх сквозной трубки швы (монофила-ментной нитью) раздельно на мышечно-апоневротичес-кий слой и на кожу с подкожной клетчаткой. В условиях инфицированное жение швов на брюшину и затем на мышечно-апоневротический слой, как это делается при «чистых» брюшных операциях, способно приводить к развитию нагноения в инфицированной и разобщенной с арющои полостью предбрюшинной клетчатке, которая несравнен­но хуже справляется с инфекцией, чем брюшина Нагноение, возникшее в изолированной предбрюшинной клет­чатке, затем распространяется на мышечно-апоиевротиче-ский слой и полкожную клетчатку, При тяжелом распространенном гнойном перитоните ис­пользуем другой, менее привычный для хирургов, способ шпишия лаиаротомиой раны, Нами предложен и после успешной клинической ап­робации затишен авторским свидетельством (№ 950337, приоритет от 9 декабря 19X0 г) способ лечения нагноив­шихся ран различной глубины и локализации, заключаю­щийся в герметичном зашивании изолированно только кожных краев раны над сквозным перфорированным дре­нажом (превращая гнойную рану в подобие дренирован­ного абсцесса) с последующим проведением аспирацион­но-промывного лечения.

Убедившись в высокой эффек­тивности данного способа при лечении гнойных ран мяг­ких тканей, мы с 1979 г. стали применять его и в лечении тяжелого гнойного перитонита (Авт. свид.

№ 1050683, приоритет от II февр, 1982 г.). Описанный в авторском свидетельстве метод предусма­тривает наложение при перитоните изолированно на кож­ные крап лапаротомной раны швов длинными нитями, фик­сируемыми после сведения раны вместо узлов резиновыми турникетами. Временное удаление турникетов и разведение кожной рапы без удаления длинных нитей позволяет, как указано в авторском свидетельстве, — «в течение 1-5 дней послеоперационного периода осуществлять мануальное про­мывание брюшной полости до исчезновения фибринозно-гной-наго шеудата». Однако при практическом использовании метода мы отказались от длинных нитей и стали зашивать кожную рану обычными узловыми швами, которые легко удалить при осуществлении санационной релапаротомии. Впервые наложение швов изолированно только на кожу над сквозным перфорированным аспирационно-промыв-ным дренажом было использовано нами в 1979 г.

в одном из московских военных госпиталей у 74-летнего больного с тя­желым тотальным каловым перитонитом, обусловленным супрастенотическим (над стенозируюшей опухолью енгмо- видной кишки) разрывом кишки и поступлением в брюш­ную полость большого количества жидких каловых масс. Сигмовидная кишка с опухолью и зоной разрыва была ре­зецирована, сформирована колостома. Брюшная полость многократно тщательно промыта и дренирована двухканаль-ными силиконовыми трубками. Наступило выздогхшение.

Зашитая только кожными швами над сквозным про­дольным дренажом лапаротомная рана зажила по типу первичного натяжения. Наблюдение более подробно описано в нашей моно­графии «Закрытое аспирационно-промывное лечение на-гноительных процессов» (1993, стр. 104-106). Там же мы отмечали: «Повышенное внутрибрюшное давление крайне отрицательно при перитоните влияет на микроциркуляцию в воспаленной кишечной стенке, уси­ливает кардиореспираторные расстройства из-за оттесне­ния диафрагмы в сторону грудной полости и из-за сдавле-ния нижней полой вены». Зашивание при гнойном перитоните изолированно толь­ко кожи не приводит к столь значительному повышению вну-трибрюшного давления, как зашивание всех слоев брюшной стенки, и дает (в сравнении с «классическим» закрытием ла-паротомной раны) ощутимый положительный клинический эффект.

Это отмечается анестезиологом уже в период вы­ведения больного из наркоза. Облегченно протекает и весь дальнейший послеоперационный период. Применение разработанной методики стало возмож­ным благодаря использованию аспирационно-промывного лечения. Аспирашюно-промывную дренажную трубку раз­мещаем вдоль всей лапаротомной раны. Имеющимся у больного большим сальником предварительно отгоражи^ ваем от раны кишечные петли.

I Если кожные покровы у больного недостаточно по! движны по отношению к мышечно-апоневротическом! слою (слабое развитие жировой клетчатки), то произво­дим их частичную мобилизацию вдоль всей раны с тща­тельным гемостазом. Это еще больше увеличивает диастаз прямых мышц живота, и.

соответственно, объем брюш­ной полости. Отделение жировой клетчатки вместе с кожей от пе­редней поверхности мышечно-апоневротического слоя легко п фактически бескровно осущесталяется с помощью электрокоагулятора в режиме резания.

Результатом его становиться возможность свести кожные кран раны швами без какого-либо ощутимого натяжения. Примечательно, что у некоторых из наших больных молодого возраста с наложением при тяжелом гнойном перитоните швов изолировано только на кожу после вы­здоровления в дальнейшем даже не формировалась выра­женная послеоперационная грыжа, а отмечался лишь диа­стаз прямых мышц живота, достигающий иногда ширины 5-6 см. В тех же случаях, когда формируется послеоперационная грыжа, ее значительно проще устранить, чем послеопераци­онную грыжу с «разрушенными* (вследствие прорезывания широких натяжных швов в условиях нагноения) прямыми мышиами.

Еше раз подчеркиваем, что при бесперебойно функци­онирующем продольном аспирашюнно-промывном дренаже срединная рана, герметично ушитая только за счет кожи, хорошо заживает, причем внешне чаше всего по типу пер­вичного натяжения. При нарушении в послеоперационном периоде в том или ином участке герметичности швов на­кладываем под местной анестезией дополнительные швы. Мы сообщили о данном способе, в частности, в 1986 г. в докладе (совместном с рядом наших сотрудников) на XXXI Всесоюзном съезде хирургов, проходившем в г. Таш­кенте *с международным участием».

Одновременно были опубликованы достаточно подробные тезисы доклада. В 1990 г Lorimier с соавторами сообщили об успешном ис­пользовании ими такого же метода у 56 больных (ссылки на наши работы у данных авторов отсутствуют).