При отключении несформированного кишечного свища, возникшего после операции по поводу пупочной грыжи

При отключении несформированного кишечного свища, возникшего после операции по поводу пупочной грыжи, может быть использована поперечная лапаротомия (обычно выше гнойной раны). Проникнув в брюшную полость, которая чаще всего при несформированных кишечных свищах оказывается облите-рированной, осторожно разъединяя сращения, пытаются нащупать баллоны катетеров Фолея. Если это удалось, то обе кишечные петли туго окружают «держалками-турнике­тами» (толстая нить, проведенная через бессосудистый уча­сток брыжейки вблизи кишечной стенки). Введение по мар­кированным катетерам воздуха позволяет с абсолютной точ­ностью подтвердить, которая из петель яапяется приводя­щей, которая отводящей и в каком направлении идет в них перистальтика. В наиболее благоприят­ных случаях обе петли оказы­ваются расположенными на близком расстоянии друг от друга, иногда даже соприка­саются друг с другом (о чем можно было судить еще по данным доопераиионного обследования).

Тогда по воз­можности ближе к свищу пе­ресекают обе петли с ушива­нием наглухо всех четырех культей vi накладывают анас­томоз «бок в бок* (рис. 35). Не исключен, однако, и дру­гой тип анастомозирования. Культи анастомозируе-мых отрезков кишки мы ушиваем линейным скобоч­ным аппаратом (в последнее десятилетие рамочным ап­паратом конструкции инже­нера Э. М, Акопова — УДО-38) с наложением дополни­тельного непрерывного се­ро-серозного шва.

Анасто­моз «бок в бок» чаще всего создаем аппаратом НЖКА-60 с силиконовыми фикса­торами КОМПреССИИ. При Рис. 35. Двухстороннее отключение формировании аНаСТОМОЗа ^сформированного тонкокишечного свища из доступа вне гнойной раны РУЧНЫМ НИТЯНЫМ ШВОМ При при близком расположении друг от Наложении первого ряда СЛе - друга приводящей и отводящей пе- дует, не прошивая слизис - тель кишки тую, захватывать в шов лишь серозную и мышечную обо­лочки вместе с подслизистым слоем. Если приводящая петля кишки с находящимся в ней катетером Фолея (который в ряде случаев не удается даже пропальпировать при операции) оказывается на значи­тельном расстоянии от хирургического доступа, то хирург, ориентируясь на имеющиеся рентгенограммы, выделяет и берет на держалку-турникет петлю, предположительно более высокую по отношению к свищу.

Антиперистальти­ческое введение воздуха по катетеру, находящемуся в при­водящей петле, подтверждает, что это, действительно, бо­лее высокая петля. При этом часть петли, которая запол­нится воздухом до турникета, пережимающего кишку, ве­дет к свищу, а незаполнившаяся часть — к более высоким отделам тонкой кишки. Введение воздуха по второму кате­теру Фолея позволяет обнаружить отделы кишки, распола­гающиеся дистальнее свища. В этих случаях выполняют операцию, схематично изображенную на (рис. 36), с двух­сторонним отключением иногда достаточно длинного уча­стка приводящей петли выше свища.

Что касается длинного отводящего конца тощей киш-при двухстороннем отключении свища, то с течением рремени в этом отрезке может скапливаться значительное количество гноевидной жидкости, плохо оттекающей в ан-тИперистальтическом направлении (рис. 37). При значительном расстоянии от односторонне от­ключенного свища тонкой кишки до анастомоза, как и при майделевской еюностоме, кишечное содержимое не выделяется через свиш. Однако у одного из наших паци­ентов тонкокишечное содержимое стало обильно вытекать через свищ при возникшей спаечной кишечной непрохо­димости, вскоре самостоятельно купировавшейся, чему в значительной степени способствовала декомпрессия ки­шечника через односторонне отключенный свищ.

При обусловленных теми или иными причинами за­труднениях в выборе петли, которую следует выделить из сращений для наложения турникета, хороший ориентир может дать медленное введение во время операции по ка­тетеру вместо воздуха жидкой взвеси серно-кислого бария. Эта белая масса хорошо просвечивает через кишечную стенку.

Дополнительно к визуальному контролю на опера­ционном столе производят рентгеновский снимок и срав­нивают его с дооперационной рентгенограммой. При множественных свищах с нахождением верхнего свища глубоко в боковом затеке (т. е. при невозможности внести в него катетер Фолея) мы с успехом использовали введение воздуха в двенадцатиперстную кишку по зонду Блекмора с раздутым дистальным (меньшим по размерам) баллоном, препятствующим выхождению воздуха в желу­док.

Зонд в двенадцатиперстную кишку заводили с помо­щью эндоскопа. Для этого кончик зонда прошивали ни­тью и втягивали на небольшое расстояние эту нитяную петлю цапками в биопсионный канал гастродуоденоскопа. Введение воздуха только по каналу эндоскопа не позволя­ет создать в кишке достаточный уровень давления. При отсутствии зонда Блекмора (или отсутствии воз - ; можности завести его в двенадцатиперстную кишку) мо - ~.

жет быть использован следующий прием, успешно апро­бированный нами при отключении таких свищей. Из доступа вне гнойной раны, в которую открывают­ся свищи (обычно в условиях резко выраженного спаечно - 'f го процесса), ориентируясь на рентгенограммы, получен - £ ные при дооперационном контрастном исследовании, ча - | стично мобилизуют участок выбранной кишечной петли, |: по всем признакам находящийся выше самого верхнего I свища. Через минимальное энтеротомическое отверстие | в кишку вводят катетер Фолея и, с целью перекрытия | просвета кишки, заполняют жидкостью или воздухом его | баллон. По катетеру в предполагаемом оральном направ - | лении шприцем Жане в большом количестве вводят окра­шенную жидкость.

При правильно выбранном направле­нии жидкость начинает вытекать по желудочному зонду (рис. 38). 4 Если же направление введения жидкости оказалось не - I верным, то жидкость будет поступать наружу через свищи. 1 В этом случае, опорожнив баллон катетера Фолея, направ - I ляют катетер в противоположную сторону и, заново бло - ' кировав просвет кишки, повторяют введение окрашенной жидкости.

Появление жидкости в желудке свидетельству­ет о правильно выбранном направлении. Когда жидкость при том и другом направлении ее вве­ дения вытекает через свищи, следует выбрать другую ки­ шечную петлю и по описанной методике убедиться, что она соответствует участку кишки, находящемуся оральнсе самого верхнего свища. При правильно выбранной петле ее прошивают ли - л нейным скобочным швом с обеих сторон от энтеротоми - Щ ческого отверстия и пересекают с удалением небольшого участка, несущего это ятрогенное отверстие.

При свищах подвздошной кишки нет необходимости, во что бы то ни стало, стремиться использовать при опе­ рации отключения отводящую петлю. Анастомоз можно наложить и с толстой кишкой. Но не только при низком, но и при высоком свище тощей кишки в тех случаях, когда невозможно для отклю­ чения использовать отводящие отделы тонкой кишки, прибегают к одностороннему отключению с наложением еюноколоанастомоза, в том числе даже и при весьма корот­ком отрезке тощей кишки (рис. 39).

Такая операция, вопреки кажущейся угрозе развития прогрессирующего истощения пациента, обычно оказыва- civ* спасительной и позволяет подготовить больного к ра. дикальному вмешательству, выполняемому через 2-5 ме­сяцев. Видимо, существование до операции истощающего высокого тонкокишечного свища мобилизует скрытые компенсаторные силы организма. При подобных операци­ях отключения высокого тонкокишечного свища мы не видели развития столь тяжелого синдрома «короткой киш­ки*, как после первичного субтотального укорочения ки­шечника, например, при резекции по поводу мезентери-ального тромбоза.

Приведем один их таких примеров. Больной К,, 59лет, 14ноября 1983 г, экстренно опериро­ван в г. Тбилиси по поводу низкой тонкокишечной непроходи­мости, вызванной фитобезоаром (в анамнезе — резекция же­лудка по поводу язвы). В зоне энтеротомии наложена подвес­ная илеостома, выведенная в правой повдздошной области.

Послеоперационное течение осложнилось нагноением и рас­хождением срединной раны с образованием очень высокого полного тонкокишечного свища и дополнительного (^функ­ционирующего) свища на более низкой петле тонкой кишки, 9 декабря больной, находившийся в крайне тяжелом со­стоянии, консультирован нами по вызову санитарной авиа­ции. Из доступа в левой половине живота мы произвели пе­ресечение тощей кишки сразу же выше полного свища с нало­жением компрессионного еюносигмоанастомоза аппаратом НЖКА-60 с силиконовымии фиксаторами компрессии. Исто­щенный больной с резецированным желудком и коротким (около 50 см.) функционирующим отрезком тощей кишки на протяжении 3 месяцев после операции прибавил в весе 16 кг. 3 апреля 1984 г.

(уже в нашей клинике) мы произвели ре­зекцию участка (около 60 см) отключенной тощей кишки, несущей свищи. Был снят еюносигмоанастомоз, расширив­шийся к этому времени до 10 см в длину (как это часто бы­вает при компрессионных анастомозах, формируемых «бок в (юк»).Энтеро-зитероанастомоз наложен аппаратом НЖКА-60 с силиконовыми фиксаторами компрессии. В зоне подвесной илеостомы произведена резекция подвздошной кишки в 3/4.

Дальнейшая судьба пациента была прослежена нами на протяжении 8 лет. Все это время сохранялась полная рабо­тоспособность (больной — преподаватель университета). Еще несколько наших больных после наложения еюно-колоанастомоза с отрезком тощей кишки не более 45-50 см выходили из состояния истощения, и через несколько меся­цев у них удавалось резецировать зону отключенного свища и включить в пассаж временно депонированные петли тон­кой кишки.

Рентгенологически перед восстановительной операцией у них наблюдалось маятникообразное движение контрастной массы в коротком, но резко расширившемся отрезке тощей кишки с поступлением контраста в толстую кишку (нисходящую ободочную или сигмовидную) и воз­вращением обратно. Этот компенсаторный механизм позво­ляет пищевым массам, обрабатываемым ферментами, дли­тельно находиться в укороченном кишечнике, что возмож­но, однако, лишь при хорошо функционирующем анальном сфинктере. Если у больного одновременно имеется проти­воестественный задний проход (колостома), то приходится прибегать к его обтурации на значительные промежутки времени, как бы создавая искусственный сфинктер. Что касается операции Мезоннева (именем этого хирур­га стали называть вмешательство по разработанному им принципу независимо от того, на каких отделах кишечника оно выполняется), то говоря о ней, Т. П.

Макаренко и А. В. Богданов (1986) считают, что данное вмешательство приходится выполнять в «критических ситуациях», хотя на той же странице они четко указали: «Хотелось бы предосте­речь от операции типа Мезоннева, которая подкупает про­стотой и заключается в наложении анастомоза между приво­дящей и отводящей петлей кишки без отаючения свища». В. И.

Юхтин с соавторами (1983) рекомендуют выпол­нять операцию Мазоннева «в отдельных случаях при об­ширном дефекте и тяжелом состоянии больного». Понятие «критическая ситуация», к сожалению, не­редко слишком широко трактуется хирургами, которые склонны выполнять более простую операцию Мазоннева даже при наличии возможности пересечь или хотя бы бло- кмровать лигатурой (или иным путем) кишечную петлю вблизи анастомоза с циркулярной перитонеза-цией. Мы настоятельно рекомен­дуем не подчиняться соблазну, выполняя «легкую» операцию Мезоннева (рис.

40). Приведем пример, ил­люстрирующий как полную неэффективность операции МезОННева, Так ОДНОВремеН - Рис. 40.

Обходной анастомоз (опера-НО И Неоправданный РИСК ция Мезоннева) не отключает свищ г г ни тонкой, ни толстой кишки наложения межкишечного анастомоза с использованием расширения гнойной раны брюшной стенки, в которую открывается несформирован­ный кишечный свищ. Больной К., 52 лет, перенесший в детском возрасте об­ширную резекцию тонкой кишки в связи с узлообразованием, был экстренно оперирован 25 марта 1996 г.

в одной из мос­ковских больниц по поводу спаечной непроходимости. Произ­ведена резекция участка подвздошной кишки на небольшом расстоянии от илеоцекалъного угла с наложением анастомо­за «конец в конец». Развившаяся несостоятельность анасто­моза привела к образованию несформированного тонкокишеч­ного свища в нижней части разошедшейся в этой зоне лапаро-томной раны. С целью «отключения» свища из того же нагно­ившегося срединного доступа, расширенного вверх, был нало­жен илеотрансверзоанастомоз «бок в бок» по типу операции Мезоннева. Как и следовало ожидать, выделения из полно­го свища лишь несколько уменьшились.

Кроме того, разо­шлась вся нагноившаяся рана, и вскоре выше первого сви­ша открылся второй, обусловленный несостоятельностью илеотрансверзоанастомоза. Мы перевели больного в свою клинику и произвели из ле­востороннего подреберного разреза с изгибом его латеральной части вниз полное отключение свищей с наложением илеоко-лоанастомоза и пересечением поперечной ободочной кишки каудальнее свища. Больной осмотрен через 1 год. Общее со­стояние вполне удовлетворительное. На брюшной стенке по средней линии — два сформированных губовидных нефункци-онирующих кишечных свища со скудным слизистым отделяе­мым.

От удаления отключенных отделов кишечника паци­ент отказался, так как свищи его не слишком беспокоят и не снижают трудоспособность (не исключено желание со­хранить группу инвалидности).