Хирургическое лечение разлитого и тотального гнойного перитонита (рекомендации молодым хирургам)

При лечении гнойного перитонита главенствующая роль принадлежит местным лечебным мероприятиям, а именно — в полном необходимом объеме выполненной хирургической операции. Весь комплекс современных об­щих мер: интенсивная инфузионно-трансфузионная тера- пня с форсированным диурезом, гемосорбиия, лимфо-сорбция, плазмаферез, гиггербярическаи оксигенация, ан­тибактериальная и иммунокоррегируюшая терапия и пр. играет, хотя и чрезвычайно лажную, но все-таки вспомо­гательную роль и сам по себе, за редким исключением, не способен привести к выздоровлению. Ход хирургической операции при разлитом и тоталь­ном гнойном перитоните складывается из последователь­ного выполнения ряда составных элементов (этапов) вме­шательства.

К этим этапам следует отнести следующие со­ставные моменты операции. 1. Получение свободного доступа ко леем отделам брюшной полости, вовлеченным в нагпоительный процесс. 2. Опорожнение и промывание просвета тонкой киш­ки и желудка сиомощью специального зонда.

3. Устранение источника перитонита. 4.

Полноценная интраоперационная санация (промы­вание) брюшной полости. 5. Рациональное дренирование брюшной полости. 6.

Закрытие лапаротомной раны с использованием технических приемов, предупреждающих развитие нагноения и эвентрации. Рассмотрим особенности выполнения этих элементов хирургического вмешательства.

Хирургический доступ

Напомним слова патриарха гнойной хирургии профес­сора В. Ф. НоГшо-Ясснсцкого: «Как и где делать разрез? Об этом много спорили. Антон Шмидт, первый оперировав­ший и России (I88I), сделал разрез от мечевидного отро­стка до лобка и настаивал на необходимости его, чтобы исследовать все закоулки брюшной полости и не оставить где-либо незамеченного гнойника.» («Очерки гнойной хи­рургии»: Мсдгиз, I956, стр. 355). В последующем предлагались самые разнообразные раз­резы, включая крестообразные, различные экономные до- ступы, локальные подходы к источнику перитонита, Одна­ко, как это нередко бывает, мнение зачинателя проблемы первоначально на какой-то период отвергается, но затем по прошествии многих лет возрождается вновь и в уточненном виде становится апробированным руководством к действию. При разлитом и тотальном перитоните наилучшие усло­вия для санации брюшной полости создает широкая средин­ная лапаротомия. В то же время необходимость в тотальной срединной лапаротомии в условиях, создаваемых миоре-лаксантами, как правило, отсутствует. При высоком расположении источника перитонита раз­рез должен начинаться от мечевидного отростка и заходить на значительное расстояние ниже пупка. При неясном то­пическом диагнозе операцию начинают со средне-средин­ной лапаротомии и затем расширяют доступ вверх или вниз. Если у больного в прошлом уже выполнялась средин­ная лапаротомия, то первоначально следует проникнуть в брюшную полость выше или ниже имеющегося рубца, где, как правило, отсутствует прочное срашение внутрен­них органов с брюшной стенкой. Затем под контролем зрения или заведенного в рану пальца, разъединяя сраще­ния, расширяют доступ до необходимых размеров.