Бестампонное зспирационно-промывное лечение в гнойной хирургии

Как при (^сформированных кишечных свищах, так и при гнойном перитоните достаточно часто следует при­бегать к использованию рахпичных вариантов аспирацион-ного и аепираиионно-промыиного лечения. Аспирировать приходится и экссудат, «размывая» его промывной жидко­стью, и кишечное отделяемое, причем либо из отдельных участков брюшной полости, либо из гнойных затеков, гнойных полостей. Эти методики позволяют почти полно­стью отказаться от использования марлевых тампонов, яв­ляющихся живучим пережитком, хотя и облегчающим в каком-то степени труд хирурга, но идущим вразрез с ин­тересами больного. Тампонирование должно применяться преимущественно лишь с гемостатической целью. В статье «Письма о первичном шве и первичной обра­ботке ран» Н.

Н. Бурденко (Хирургия, 1938, №9) писал: «Ьывают моменты, когда для освещения и понимания на­стоите го полезно перевернуть несколько забытых страниц истории медицины, а может быть и не столько забытых, сколько дли многих и неизвестных».

Все это в полной ме­ре относится и к истории «закрытого» лечения нагноений. Родоначальником «закрытого» лечения нагноительных процессов является Эдуард Шассеньяк (Е. Shassaignac), из­давший к 1859 г. в Париже двухтомный труд «Jraite patique de lasuppuration et du drainage chirurgical», посвященный ле­чению на) поении с помощью хирургического дренажа. В 1866 г.

В Москве была напечатана первая часть кни­ги «Клиническое и практическое руководство по оператив­ной хирурги» Шасссньяка, переведенная Н. Воскресен­ским и содержавшая раздел, посвященный дренированию гнойников. Эта глава была дополнена Н. Воскресенским сообщением о чрезвычайно благоприятных личных впечат­лениях, полученных при посещении клиники Шассеньяка. Отказавшись от широких разрезов и открытого веде­ния гнойных полостей, Шассеньяк ввел в медицину дре­нирование гнойников перфорированными резиновыми (каучуковыми) трубками с периодическими промывания­ми гнойной полости (по 2-3 раза в сутки) с помошью спринцовки.

Трубки он вводил либо по троакару, либо с помошью нити, проведенной длинной толстой иглой на­сквозь через всю гнойную полость, используя при этом лишь небольшие насечки кожи. Иногда (при достаточно глубоких или небольших гнойных полостях) вместо сквоз­ного дренажа Шассеньяк через разрез-прокол вводил в гнойник один конец перфорированного дренажа. Боковые отверстия в трубках просекались на расстоя­нии 1 см друг от друга резцом, что позволяло получать со­вершенно круглые отверстия с ровными краями. Размеры отверстий, как подчеркивал Шассеньяк, не должны зна­чительно превышать диаметр трубки; располагать их следу­ет не по одной линии, а по спирали. Поверх трубок для поддержания равномерных темпе­ратуры и влажности накладывался компресс с шелковой клеенкой, фиксируемой сверху холшевым бинтом.

Повязку-компресс Шассеньяк менял 2—3 раза в сут­ки (!), применяя при этом обмывание области поражения душем и производя промывание гнойной полости сприн­цовкой.

При достаточно широком отверстии в коже нако­нечник спринцовки вводился рядом с дренажной трубкой; при узком же отверстии промывание осуществлялось Шассеньяком по самой дренажной трубке. Закрытый способ позволил Шассеньяку получить очень хорошие результаты как в условиях стационара, так и при амбулаторном лечении нагноительных процессов самой различной локализации. Излечение наступало зна­чительно быстрее, чем при широком вскрытии гнойников, давая при этом отличные косметические результаты Однако широкого распространения метод не получил. Видимо, главнейшая причина этого кроется в необходимо­сти осуществлять промывание гнойной полости вручную по несколько раз в день, что отрывает врача от остальных дел.

Открытое ведение с тампонированием менее трудоем­ко, не обременительно и, в связи с этим, более «удобно» для хирургов, хотя и менее выгодно для больных. В 1891 голу Buelau применил для закрытого лечения эм­пием плевры (т. е.

одной из разновидностей гнойных поло­стей) отсасывающий дренаж, принцип действия которого основан на использовании гравитации и закона сообщаю­щихся сосудов. Однако при лечении гнойных процессов другой локализации дренаж Бюлау по тем же, отмеченным выше, причинам не нашел применения. Следующим крупным шагом в совершенствовании за­крытого лечении гнойников различной локализации явилось введение профессором Петербургской Военно-медицинской академии М, С. Субботиным (1894) «d ре н а ж а-н а с оса» на основе герметичного соединения введенной в гнойную полость дренажной трубки с резиновым баллоном от пульве­ризатора. Баллон давал возможность помимо форсирован­ного отсасывания промывной жидкости осуществлять также и длительную аспирацию экссудата посредством медленного расправления стенок сжатого рукой баллона.

В баллонах от пульверизатора в то время не было клапана, а имелись два хоботка (рис. 5). Спомощыо поочередного пережатия хирур­гическим зажимом соединенных с хоботками резиновых тру­бок (Л и Б) удавалось производить как промывание полости, так и медленную аспирацию из нее экссудата.

«Результаты, которых я достигаю при помощи дрена-жа-насосл, — писал М. С. Субботин, — его практичность, чрезвычайная простота, ненадобность при нем дорогосто­ящих и вредно действующих перевязочных материалов, полнейшая чистота и отсутствие условий для разложения гноя и для инфекции полости нарыва и проч.

, все эти пре­имущества дренажа-насоса заставляют меня горячо реко­мендовать его Вам». Метод Субботина не стал ведущим способом лечения нагноительных процессов, безусловно, по тем же причи­нам, что и методика Шассеньяка. Более успешно внедрялось в практическую хирургию закрытое аспирационное дренирование при эмпиеме пле­вры, чему способствовали внедрение Пертесом (Pertes, 1898) водоструйного насоса и тяжелые последствия от­крытого ведения плевральной полости на ранних этапах лечения эмпиемы плевры.

Однако отдельные хирурги с настойчивостью, свиде­тельствующей о большой привлекательности закрытого метода, продолжали возвращаться к идеям Шассеньяка и Субботина. Так, в 1939г. П. П. Хохлов (Военно-медицин­ская академия им.

СМ. Кирова) описал методику закры­того лечения гнойников с помощью вводимой в гнойную полость из небольшого разреза металлической оливы с бо­ковыми отверстиями, соединенной с дренажной трубкой для отсасывания и трубкой для вливания промывного рас­твора. Гнойную полость П. П. Хохлов промывал на опера­ционном столе шприцом Жане и осуществлял такие про­мывания в послеоперационном периоде ежедневно или через день.

В ряде случаев он использовал электровакуум­ный насос, а также педально-ручной насос. В 1946 г. во втором издании «Очерков гнойной хирур­гии» В. Ф. Войно-Ясенецкий с целью улучшения результа­тов промывания плевральной полости при эмпиеме предло­жил дополнительно к широкому дренажу по Бюлау выше устанавливать вторую, но только тонкую, трубку для осуще­ствления по ней вливания промывного раствора.

В 1949 г. А. Н.

Львов в Кишиневе предложил свой вари­ант промывного дренирования гнойных полостей с аспира­цией. Орошение и аспирация (с помощью водоструйного на­соса или системы из трех ампул) производились по однопро-светному дренажу, введенному в гнойную полость. В ряде случаев он вводил два дренажа, используя (как и В.

Ф. Войно-Ясенецкий) один для вдивания, второй — ятя отсасывания. В 1962 г. хирург Вилленегер и бактериолог Рот из Базеля (Willcnegger, Roth) опубликовали статью, основанную на опыте лечения более 1000 больных с использованием «анти­бактериального промывного дренажа». В гнойную полость Вилленеггер вводил две трубки, производя затем по одной из них вливание раствора антибиотиков, а по второй отсасыва­ние с разрежением от 50 см водяного столба и выше.

Помимо аспирации с промыванием разрабатывалась также методика, получившая в дальнейшем название «от­сасывания в воздушной струе». Chaffin (1934) использовал аспирацию но резиновой трубке, помещенной в просвет более широкой перфорированной трубки, сообщающейся с атмосферным воздухом. Такое устройство в немецкой литературе часто именуют отсасывающим дренажом Беб-кокка (Bebcock), но последний сообщил о применении та­кого дренажа в 1947 г, то есть значительно позже Чаффи-иа. Ряд авторов указывают на приоритет О.

Heaton, пред­ложившего данный принцип отсасывания в 1898 г. В1942 г. Чаффин запатентовал «Хирургическую отса-сынающую дренажную и ирригационную трубку», изобра­женную на рис. 6. Устройства для «аспирации в воздушной струе» хоро­шо предупреждают присасывание к боковым отверстиям окружающих тканей, из-за чего такие дренажи нередко именуют «пеприеасывающимися».

Чаффин придавал большое значение аспирации в воз­душной струе и даже назвал одну из своих работ, посвя-шешшхданной проблеме, «Эра аспирационного дрениро­вания н хирургии» (J. Int. Coil. Surg.

, 1948,11, №4). Он с успехом применял отсасывание в воздушной струе как с профилактической целью после холецистэктомии, так и при неуверенности в надежности желудочно-кишечных и межкншечных анастомозов. Занимаясь с 1970 г.

в институте скорой помоши им. Н. В. Склифосовского лечением нагноений с аспира­цией и промыванием, мы сразу же убедились в абсолютных преимуществах закрытого метода лечения перед общепри­нятым тампонированием гнойников и нагноившихся ран.

Высокая эффективность закрытого аспирационно-про-мывного метола разительно проявилась, например, при ле­чении внутрибрюшных абсцессов и такого предельно тяже­лого поражения как гнойный медиастинит, обусловленный перфорацией пищевода и являющейся несформированным свищом этого органа, открывающимся в средостение. Мслиастимит является одной из наиболее тяжелых (|юрм гнойной патологии.

Это обусловлено глубоким рас­положением средостения, создающим трудности для спон­танного опока гноя при тампонном методе дренирования, что приводит к высокой летальности, которая при обще­принятых рутинных методах лечения превышает 50%, а в группе больных с перфорацией грудного отдела пищево­да приближается к 80%. В 60-х голах в институте им. Н. В, Скдифосовского из 40 больных, оперированных по поводу перфорационного мелиастинита, умерли 22 человека (55%).

У выживших процесс выздоровления затягивался на длительное время. Решиться применить при гнойном медиастините закры­тое аспирационно-промывное дренирование с ушиванием хирургического доступа к гнойному очагу при сохранении зияющего дефекта в пищеводной стенке было непросто, особенно в учреждении с давно отработанной С. С. Юди­ным, Б.

С. Розановым, Е.

Н. Поповым тактикой тампонно-го лечения, ставшей классической и общепризнанной. В то же время появившийся у нас, хотя в тот период и небольшой, но явно положительный опыт закрытого лече­ния внугрибрюшных абсцессов и гнойников другой лока­лизации, диктовал необходимость применить и при меди­астините принудительную эвакуацию экссудата.

Обречен­ных больных нужно было спасать. Вечером 28 июня 1971 года в институт из города Тулы была доставлена в тяжелом состоянии больная И., 58 лет, врач-терапевт. Ровно за 2 суток до этого ей ларингологом пол местной анестезией была произведена эзофагоскопия жестким инструментом Брюнингса по поводу инородного тела пищевода - больная проглотила утиную кость. Ино­родное тело не было обнаружено.

Однако при контроль­ной рентгеноскопии инородное тело было выявлено в пи­щеводе. 'Эзофагоскопии в тот же день была повторена еще дважды, но вновь с отрицательным результатом. При оче­редном контрольном рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастом была установлена «резкая деформация пищевода». Как выяснилось позже, уже в ин­ституте, рентгенолог принял за деформированный пище- вод длинный широкий ложный ход в средостении.

При рентгенологическом исследовании в приемном отделении института диагностирован инструментальный разрыв пи­щевода на уровне С7 - Thj с широким ложным ходом в средостении до уровня Th7. Из разреза на шее по Разумовскому мы провели кус­тарно изготовленный (из тонкой и широкой трубок) «двухпросветный» дренаж по протяженному ложному хо­ду, спускавшемуся почти до уровня диафрагмы. Ушит хи­рургический доступ. На пищевод швы не накладывались.

Больная, временно питавшаяся по назогастральному зон­ду, под влиянием закрытого аспирационно-промывного лечения поправилась. Это было первое в институте им. Н.

В. Склифосовско-го и, видимо, первое в мире наблюдение лечения перфо­рационного гнойного медиастинита закрытым методом с постоянной аспирацией и промыванием. Работы по лечению гнойного медиастинита с использо­ванием такой методики (в дальнейшем нами несколько усо­вершенствованной) мы публикуем, начиная с 1973 года. В 1974 г. Levasseur с соавторами сообщили об одном наблюде­нии дренирования средостения при разрыве пищевода на шее с длинным ложным ходом двумя дренажными трубками, про­изводя по трубке, расположенной в верхнем отделе полости, вливание промывного раствора, а по трубке, проведенной да­леко вниз - постоянную аспирацию.

Мапп и Munker (1975)описали лечение 2-х больных с перфорацией пищевода на шее дренированием средостения двумя трубками, по одной из которых осуществлялась аспирация, а по второй - много­кратное ежедневное вливание 0,9% раствора поваренной со­ли. Ссылки на нашу работу у данных авторов отсутствуют.

В институте им. Н. В. Склифосовского разработанная нами методика лечения гнойного медиастинита прочно во­шла в арсенал хирургических вмешательств, В 1978 г. наша сотрудница А.

Н. Погодина защитила кандидатскую диссер­тацию "Метод герметичного дренирования средостения с промыванием и аспирацией в комплексном лечении гнойного медиастинита", основанную на 40 наблюдениях. Леталь­ность была снижена с 55% до 20%.

В 1980

При возрастании числа наблюдений, связанном, в основ­ном, с широким распространением в стране фиброгастроско-паи, летальность при механической травме пищевода и меди-астшште удерживается в институте на уровне 13% (в док-торской диссертации АЛ. Погодиной «Клиника, диагностика и лечение повреждений пищевода и их последствий» (1989 г.) указана уточненная цифра 13,4%). Разработанная нами методика с хорошими результатами стала применяться в других лечебных учреждениях (А. В.

Руса­ков и //.//. Русаков (1976) и др.). Таким образом, гнойный перфорационный медиастинит фак­тически вычеркнут из списка предельно тяжелых гнойных пора­жении Неудачи наблюдаются, в основном, при поздней диагнос­тике, приводящей к чрезмерно запоздалому вмешательству.

В настоящее время больные с перфорацией и спонтан­ным разрывом пищевода, с тяжелыми формами гнойного ме-диастинита переводом из многих лечебных учреждений по­ступают в институт им. Н. В. Склифосовского, где их преиму­щественно оперирует обладающая блестящей хирургической техникой А. Н.

Погодина, нередко выполняя в последующем эзофагопластику и восстановительные операции на трахее с использованием аспирационно-промывного лечения. Не будем останавливаться на обзоре современной лите­ратуры, посвященной закрытому аспирационно-промывно-му лечению в гнойной хирургии. Внимание хирургов к этой проблеме постепенно повышается. Однако, знакомясь с практической деятельностью многочисленных лечебных учреждений нашей страны, к сожалению, до сих пор убежда­ешься, что используется этот метод лечения, в основном, лишь отдельными хирургами-энтузиастами. Сформировавшимся «опытным» хирургам, воспитанным на обязательном приме­нении марлевых тампонов и широком вскрытии гнойников с последующим зиянием раны, трудно преодолеть психоло­гический барьер и перейти к способу лечения, в корне про­тиворечащему всему их предшествующему опыту.

Однако от этого страдают, прежде всего, интересы больного.