Какое влияние оказала эпидемия вич-инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе?

ВИЧ-инфекция значительно снижает клеточный иммунитет и в силу этого становится мощным фактором риска развития туберкулеза [1, 2]. Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемиологические показатели туберкулеза зависит от того количества населения среди всей популяции, которые одновременно ин­фицированы как ВИЧ, так и микобактериями туберкулеза или же подвержены повышенной опасности инфицирования ими. Уже в настоящее время около 70% мирового населения, являющихся носителями этих двух инфекций, про­живают в странах Африки, расположенных к югу от Сахары .

Ежегодная вероятность развития активного туберкулеза у лиц, инфициро­ванных ВИЧ и микобактериями туберкулеза, колеблется от 5 до 15% в зависи­мости от степени снижения иммунитета [ 1]. Уже получены убедительные дока­зательства того, что ВИЧ-инфекция способствует особенно быстрому прогрес-сированию туберкулезной инфекции. Экспозиция к источнику туберкулезной инфекции приводит к более частому инфицированию возбудителями туберку­леза и затем к более быстрому развитию активного туберкулеза. Средний пе­риод времени между экспозицией и развитием активного туберкулезного про­цесса у больных с тяжелым иммунодефицитом составляет 12 нед. Эти данные были получены у больных, госпитализированных по поводу осложнения СПИДа .

[Read more...]

Что является относительными приоритетами в программе борьбы с туберкулезом и какую активность не следует поддерживать?

Приоритетные факторы программы борьбы с туберкулезом основываются на та­ких программных ориентирах, как эффективность предпринятых вмешательств и доступность имеющихся ресурсов. Первый из этих приоритетов подразумевает идентификацию, излечение и документирование излечения пациентов, обраща­ющихся за помощью в лечебные учреждения. Обоснованная цель состоит в том, чтобы добиться излечения у 85% вновь выявленных больных туберкулезом лег­ких, в мазках мокроты которых были обнаружены микобактерии туберкулеза. После достижения этой цели программа может быть расширена и ориентирова­на на выявление большего числа новых случаев заболевания и на более раннем этапе. Эти первоочередные мероприятия могут непосредственно разорвать це­почку передачи туберкулезной инфекции и снизить смертность. Точный и ран­ний диагноз, бесплатное обеспечение противотуберкулезными препаратами и их регулярный прием, систематический мониторинг последовательно сформиро­ванных когорт больных туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты — все эти меры обеспечивают успешное выпол­нение программы. Для достижения в программе должны быть предусмотрены:

• Организация амбулаторного лечения больных туберкулезом, как впервые выявленных, так и повторно леченных. Организация лечения включает обеспечение руководствами, обучение, обеспечение, регистрацию, иссле­дование мазков мокроты, мониторинг и надзор. Обязательным является непосредственное наблюдение за регулярностью лечения, которое осу­ществляется децентрализованно. Прием противотуберкулезных препара­тов контролируется работниками периферийных медицинских учрежде­ний и добровольцами из общин, которые являются приемлемыми для па­циента.

[Read more...]

Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?

Показатели позволяют измерить и оценить течение процесса, его исходы или его влияние. Они определяют обязательные элементы, необходимые для прове­дения мероприятий, распространенность и качество этих мероприятий, а так­же результаты. Эти показатели должны быть ограничены «маркерами» наибо­лее важных элементов программы. Поскольку эпидемиологические показатели (воздействия) изменяются весьма медленно и с трудом поддаются измерению, то обычно для оценки течения процесса и его результатов пользуются техниче­скими (операционными) показателями процесса.

Показатели процесса

[Read more...]

Возможно ли держать туберкулез под контролем?

Твердое убеждение в том, что туберкулез подобно погоде можно описывать, но не контролировать, сохраняется во многих регионах мира. Улучшение со­циально-экономических условий приводит к уменьшению туберкулеза [1, 2]. Данное наблюдение позволило ряду авторов прийти к ошибочному заключе­нию о том, что контроль туберкулеза может быть обеспечен Только Путем улучшения жизненного уровня. Однако уже ранее было предсказано на осно­ве теоретических данных , А в настоящее время подтверждено на практике, что эффективная борьба с туберкулезом может быть обеспечена почти в лю­бых социально-экономических условиях [4—6].

Критериями контролируемости туберкулеза служат такие эпидемиологиче­ские показатели, как бремя, связанное с этой инфекцией, смертность, распро­страненность болезни, показатель инфицированности и заболеваемость. Они представлены ниже в порядке значимости в плане контроля.

[Read more...]

Что представляет собой молекулярная эпидемиология и какова ее роль в борьбе с туберкулезом?

Что такое молекулярная эпидемиология?

Молекулярная эпидемиология представляет собой сочетание лабораторных мето­дов молекулярного исследования, направленных на идентификацию индивиду­альных штаммов бактерий, с традиционными методами полевых эпидемиологи­ческих исследований, позволяющих определять особенности и распространение заболевания [ 1]. Изучение структуры ДНК микобактерий туберкулеза с помощью методики полиморфизма длины ее рестрикционных фрагментов (КТТР) позволя­ет судить о генетическом родстве штаммов микобактерий, выделенных от боль­ных. Пациенты, инфицированные идентичными штаммами микобактерий, веро­ятно, заразились друг от друга или от общего источника. Таким образом, в контек­сте эпидемиологических данных имеется возможность получить доказательства трансмиссии инфекции между больными активными формами туберкулеза.

[Read more...]

Каковы принципы проведения контролируемого клинического исследования и требования к нему?

Каждый грамотный врач лечит своих пациентов только теми методами и лекар­ствами, в которых он абсолютно уверен. Однако разные врачи нередко лечат одни и те же болезни по-разному. Если больной выздоравливает, врач, естест­венно, объясняет достигнутый успех своим методом лечения. Насколько субъ­ективным и неверным может быть такое мнение, можно иллюстрировать боль­шим числом методов лечения, которые считались выдающимися, искренне расхваливались и затем исчезали в тени забвения. Может потребоваться про­должительное время, чтобы определить истинную ценность того или иного ме­тода лечения. Так, соли золота применялись почти 20 лет как специфическое средство лечения туберкулеза. Этот метод был рекомендован почти в 200 опуб­ликованных научных статьях, и только затем было установлено, что эти соли не только бесполезны, но даже могут наносить вред больным [ 1, 2].

В первой половине ХХ века для лечения туберкулеза использовались бес­численные терапевтические методы, диеты и лекарства. Наиболее распро­страненными среди них были туберкулин, другие биологические агенты типа бактериальных экстрактов, аттенуированных микобактерий, антисыворотки и антитоксины, соли золота, рыбий жир, витамин, инъекции солей кальция, креозот, бессолевые диеты, лучевая терапия и разные варианты климатичес­кого лечения (сухой и жаркий климат, высокогорные и морские курорты) . Все они имели своих страстных защитников. Кроме того, предлагалось также множество лечебных вмешательств — пневмоторакс, искусственный паралич диафрагмы, пневмоперитонеум, олеоторакс, пневмолиз, пломбировка, дре­наж каверн, торакопластика и, наконец, резекция пораженных участков лег­ких. Этот далеко не полный перечень служит напоминанием о замешательст­ве в отношении этого вопроса в прошлом.

[Read more...]

Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они представляют во время лечения?

Эффективная противотуберкулезная химиотерапия может быть целиком прове­дена в амбулаторных условиях без значительного риска распространения туберку­леза среди окружающих. Рутинная политика госпитализации таких больных (ко­гда имеется возможность амбулаторного лечения) не является необходимой для проведения противотуберкулезной химиотерапии и представляется архаичной.

Получены убедительные доказательства высокой эффективности лечения больных в амбулаторных условиях, такой же, как и у госпитализированных больных. Это прослежено даже в отношении больных с распространенными поражениями и проживающих в неблагоприятных условиях. Примером может служить классическое исследование, проведенное в Мадрасе (см. главу 36 «Каковы основные результаты сравнения эффективности амбулаторного и са­наторного лечения туберкулеза по материалам, полученным в Мадрасе?»). Ме­тодом рандомизации 163 наблюдавшихся больных туберкулезом легких были распределены на группу получавших химиотерапию в домашних условиях и группу лечившихся в санатории [ 1]. Условия лечения в санатории предусмат­ривали продолжительный постельный режим, питательную диету, сестринский уход, хорошо вентилируемые и чистые помещения, т. е. все условия, считавши­еся главными при лечении туберкулеза. Сопоставление результатов 12-месяч­ного лечения изониазидом и ПАСК не выявило никаких различий между эти­ми двумя группами по клиническим, рентгенологическим и бактериологичес­ким показателям. Последующее наблюдение за 126 больными, проводившееся в течение 5 лет, также не отметило различий в частоте рецидивов между боль­ными, лечившимися амбулаторно и в санатории [ 1].

[Read more...]

Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендована?

Система учета (регистрация больных) и отчетности применяется для системати­ческой оценки процесса заболевания и результатов лечения, а также функциони­рования программы в целом. Эта система должна также помогать в идентифи­кации проблем, которые следует решать [1, 2]. Фундаментальным принципом эффективной программы борьбы с туберкулезом является ее ответственность за мониторинг и отчетность о результатах лечения каждого больного, начавшего принимать химиотерапию. Не допускаются никакие исключения типа — «не ус­тановлено». Специализированные учреждения и отдельные врачи прекрасно знают, что значительное большинство больных, приступивших к лечению, вы­здоравливают, но при системном анализе выясняется, что лишь меньшинство пациентов — нередко всего лишь незначительное меньшинство — действительно завершают лечение в полном объеме .

Какова рекомендуемая система учета?

Рекомендуемая система учета предусматривает составление и ведение сле­дующих документов:

— регистр лаборатории, проводящей бактериологические исследования на туберкулез, с указаниями даты и результатов исследования мазков мокро­ты у каждого пациента;

[Read more...]

Какое значение имеет последующее наблюдение и какова частота рецидивов после завершения химиотерапии?

Рецидив определяют как состояние, когда у «больного, ранее лечившегося по поводу туберкулеза и признанного излеченным или полностью завершившим курс химиотерапии, вновь ставится диагноз туберкулеза, сопровождающегося бактериовыделением (по методу бактериоскопии или посева)» .

До внедрения в медицинскую практику химиотерапии случаи полного вы­здоровления больных туберкулезом легких наблюдались сравнительно редко. Патоморфологи и клиницисты смирились с мыслью о том, что добиться полно­го выздоровления (в точном смысле этого слова) у больного туберкулезом бы­ло практически невозможно — удавалось только остановить прогрессирование болезни, стабилизировать состояние больного и перевести заболевание в неак­тивную форму. Так как при этом туберкулезные бактерии почти всегда сохраня­лись в остаточных очагах поражения, рецидивы туберкулеза могли возникнуть практически в любое время, даже спустя многие годы после окончания тера­пии. И действительно, рецидивы болезни отмечались достаточно часто, вслед­ствие чего было традицией устанавливать пожизненное наблюдение за больны­ми, завершившими курс противотуберкулезного лечения. Этих больных регис­трировали в специальных журналах и периодически проверяли состояние их здоровья с интервалами в несколько месяцев, но не реже одного раза в год. Од­нако такая практика была очень трудоемкой для медицинских учреждений и требовала больших усилий со стороны персонала и существенных материаль­ных затрат. Явные успехи химиотерапии поставили под сомнение необходи­мость неопределенно долгого наблюдения за больными и потребовали пере­смотра такой тактики ведения пациентов, завершивших полный курс лечения. Для этого необходимо было ответить на два важных вопроса:

[Read more...]

Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотерапии) на его эффективность?

Наиболее частая причина Неэффективности химиотерапии У выявленных боль­ных туберкулезом состоит в незавершенности, или в отказе больного от про­должения лечения. Главная причина Неэффективности программы Борьбы с ту­беркулезом также заключается в низкой частоте завершения химиотерапии, так как такие недолечившиеся больные продолжают оставаться источниками ин­фекции и нередко распространяют среди окружающих микобактерии с приоб­ретенной лекарственной устойчивостью. Существенное снижение заболевае­мости туберкулезом может быть достигнуто при успешном лечении не менее 70—85% больных . Между тем системный когортный анализ часто показыва­ет, что менее половины начавших лечение больных действительно завершают его в полном объеме.

Схемы химиотерапии, позволяющие излечить почти каждого больного тубер­кулезом, стали доступными уже более 40 лет тому назад. Тем не менее значитель­ная часть впервые выявленных пациентов так и не излечивается от этого заболе­вания. В 1964 г. были опубликованы результаты программы лечения больных туберкулезом в южной части Индии. Схема лечения, предусматривавшая назна­чение изониазида и ПАСК в течение 12 мес, была назначена 123 больным. Аба-циллирование мокроты было достигнуто всего у 64% этих больных, хотя исполь­зованная схема лечения могла обеспечить подобный эффект в 90% случаев . Низкие результаты лечения были связаны с неспособностью службы здравоохра­нения привлечь больных к продолжению химиотерапии. До истечения 12-месяч­ного курса химиотерапии 27% больных отказались от лечения, 10% больных умерли или переехали, и менее половины из числа оставшихся пациентов приня­ли не менее 80% назначенных им противотуберкулезных препаратов.

[Read more...]