У всех больных с многоклапанными поражениями катетерная баллонная вальвулопластика дала положительный эффект. Особенно заметно улучшалась гемодинамика митрального и аортального клапанов. Порок трикуспидального клапана у большинства больных сопровождался выраженной регургитаци - ей. У трети оперированных больных перед рентгено - хирургическим вмешательством трикуспидальная недостаточность оценивалась II степенью. Это не способствовало заметному снижению давления в правом предсердии после устранения сращений между створками. Кроме того, восстановить правильные анатомические соотношения между створками трикуспидального клапана и его хордовым аппаратом в условиях применения дилатационного баллона, доставляемого на жестком проводнике, а чаще с применением двухбаллонной техники дилатации, практически невозможно. Поэтому нередко степень регургитации на трикуспидальном клапане увеличивалась на одну-две градации. Учитывая, что больные, страдающие многоклапанными ревматическими пороками сердца, как правило, имеют длительный ревматический анамнез, морфологические изменения в тканях клапанов (фиброз, кальциноз) охватывают все структуры клапанного аппарата, включая хорды, папиллярные мышцы, а, нередко, и ткани фиброзного каркаса сердца, достигнутые результаты по динамике увеличения клапанных отверстий заслуживают особого внимания. Нам удалось достичь увеличения диаметра митрального отверстия в среднем на 115±36,8%, аортального - на 107,б±14,2%, т. е. более чем в два раза. Средний диаметр митральных отверстий равнялся 9,2±1,3 мм, аортальных - 9±0,6 мм. Конечные размеры митрального клапана, измеренные после баллонной вальвулопластики составили 19,3+2,1 мм, аортального - 18Г6±0,7 мм. Эти значения отражают приблизительно одинаковый характер воздействия на суженные отверстия клапанов. Максимальный остаточный градиент давления на митральном клапане достигал 8 мм рт. ст., на аортальном - 10 мм рт. ст. Уменьшение ди - астолического градиента на митральном клапане Привело к снижению давления в левом предсердии с 30-50 до 8-25 мм рт. ст.
Результаты катетерной баллонной вальвулопластики при сочетанных пороках сердца
Катетерная баллонная вальвулопластика при сочетанных пороках сердца
Наиболее часто ревматическому митральному пороку может сопутствовать поражение аортального клапана. Такие сочетанные пороки сердца, по данным различных авторов, встречаются в 30-45% наблюдений [1, 2]. Наш опыт клинического применения кате - терной баллонной вальвулопластики в период 1987-1991 гг. показывает, что у 22,8% пациентов, страдавших ревматическим митральным стенозом, одновременно с рентгенохирургической коррекцией митрального клапана требовалась и катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана. Большая часть этих пациентов помимо митрального стеноза страдала выраженным стенозом устья аорты. Сочетание порока трикуспидального клапана и ревматического митрального стеноза на рубеже 1980-1990 гг. стало относительно редким явлением. И, по нашим данным, лишь у 7% больных, страдавших ревматическим митральным стенозом, было необходимо рентгенохирургическое вмешательство одновременно на митральном и трикуспидальном клапанах сердца .
Катетерная баллонная вальвулопластика трикуспидального клапана
Катетерной баллонной вальвулопластике трикуспидального клапана должна предшествовать катетеризация правых полостей сердца и легочной артерии. Целью этой манипуляции является регистрация давления в легочной артерии, правом желудочке и правом предсердии, определение градиента давления на уровне трикуспидального клапана. При сочетан - ных пороках сердца, в условиях митрального и трикуспидального стеноза, необходимо оценить степень легочной гипертензии и долю ее участия в изменениях кривой давления в правом желудочке. При этом, как правило, в правом желудочке увеличивается не только систолическое, но и диастолическое давление, что, естественно, сказывается на величине и форме кривой давления в полости правого предсердия. В некоторых случаях только после устранения митрального стеноза и снижения давления в системе легочной артерии можно выявить сужение трехстворчатого клапана. Устранение гидродинамического подпора со стороны легочной артерии и снижение диастолического давления в правом желудочке дают возможность проявиться препятствию на уровне правого атриовентрикулярного отверстия . При комбинированных пороках сердца необходимо оценивать и степень недостаточности трикуспидального клапана. Первым гемодинамическим признаком трикуспидальной недостаточности является уменьшение глубины х-коллапса. При более выраженной степени недостаточности может отмечаться исчезновение х-коллапса и замещение его плато, переходящим в увеличенную волну V. При резкой недостаточности трехстворчатого клапана происходит полная «вентрикуляризация» кривых право-предсердного давления. Общий характер изменения кривых давления в правом предсердии сходен с таковыми в левом предсердии при митральной недостаточности . Однако, в отличие от митрального порока, при трикуспидальной недостаточности более существенную роль играет воздействие дыхания на величину венозного притока к сердцу. При этом на кривых давления могут появляться дыхательные колебания, соответствующие фазам дыхания.
Комбинированный трикуспидальный порок
При комбинированном трикуспидальном пороке выявляются систолический и диастолический шумы. Если пресистолический шум выражен больше, чем систолический шум, можно думать о преобладании стеноза. При мерцательной аритмии пресистолический шум отсутствует, отличить комбинированный порок от изолированной недостаточности трикуспидаль - ного клапана по фонокардиографическим данным трудно, поэтому о преобладании стеноза или недостаточности судят преимущественно по другим, неакустическим данным - по выраженной пульсации шейных вен, увеличению печени. Пульсация, ярко выраженная при трикуспидальной недостаточности, отсутствует при резком трикуспидальном стенозе [16, 30].
Особенности хирургической техники катетерной баллонной вальвулопластики при различных типах митрального стеноза
Катетерная баллонная вальвулопластика позволяет добиться гемодинамически значимого расширения отверстия при любой степени патологических изменений митрального клапана. Однако размеры получаемого при этом клапанного отверстия и уменьшение сопротивления току крови через него будут разными. Это связано с различным исходным состоянием клапана и подклапанных структур - в первую очередь, с различной степенью фиброза, наличием кальциноза створок. Важно и состояние хордо-па - пиллярного комплекса: степень укорочения хорд, их спаяния в утолщенные фиброзные тяжи, степень укорочения папиллярных мышц. Учитывая анатомические и структурные изменения в створках и хордах митрального клапана и выбирая правильное воздействие на них при баллонной валь - вулопластике, можно обеспечить разделение створок по комиссурам и избежать разрушения самих створок.
Отдаленные результаты катетерной баллонной митральном вальвулопластики
Использование различных ранжированных оценок состояния митрального клапана позволяет не только прогнозировать, но и объективно оценивать отдаленные результаты катетерной баллонной вальвулопластики [29-31].
Трикуспидальный стеноз рентгенологическое исследование переднезадняя проекция
Основным рентгенологическим признаком трикуспи - дального стеноза в переднезадней проекции является Увеличение размеров правого предсердия. Талия сердца плохо выражена. При трикуспидальном стенозе обычно не наблюдается расширения легочной артерии. Увеличение правого предсердия проявляется в проступании правого контура сердца в правое легочное поле, чаще всего значительном, и в подчеркнутом закруглении этого контура (рис. 41). При этом правый
Особые формы митральной недостаточности
Относительная митральная недостаточность при расширении левого желудочка, без поражения створок, акустически неотличима от незначительной клапанной митральной недостаточности. При пролапсе митрального клапана регистрируется систолический щелчок, за которым начинается слабый веретенообразный шум, распространяющийся на третью четверть или последнюю треть систолической паузы. Нередко шум начинается еще до щелчка, в этих случаях регургитация, по-видимому, возникает раньше пролапса.
Недостаточность митрального клапана
Рентгенологическое исследование
Недостаточность митрального клапана по сравнению с митральным стенозом отличается большими размерами сердца. Особенно значительно увеличиваются левое предсердие и левый желудочек. Преимущественное увеличение размеров этих полостей лежит в основе многих рентгенологических признаков митральной недостаточности.
Эхокардиографическая диагностика легочной гипертензии
У больных митральным стенозом рано развивается легочная гипертензия. При эхокардиографии определяются следующие признаки.
Последние комментарии: