В отечественной литературе при использовании «программируемых» релапаротомий при перитоните утвердился термин «лапаростомия», В то же время, лаже при наложении застежки-молнии неправильно говорить о стоме или стомии, так как это «ушитая стома». Термин следовало бы сохранить лишь за методом истинного открытого ведения брюшной полости, при котором, действительно, временно создается лапаростома. Программируемая релапаротомия, выполненная без острой клинической необходимости, небезразлична для больного, как и любая дополнительная травма. Метод «открытого живота» (лапаростома) с массивным тампонированием марлей был предложен в конце XIX века Микуличем, но в дальнейшем не получил широкого распространения вплоть до второй половины XX столетия. Вместе с тем, как отметили, в частности, Levi с соавторами (1981), методы открытого ведения живота (которыми они широко пользовались в 1969-1976 голах) существенно облегчают состояние больного в первые дни после операции, но не столь существенно сказываются на количестве выздоравливающих. Многие авторы в настоящее время объединяют под термином «лапаростомия» неодинаковые методики, включая в это понятие также и способы с временным зашиванием лапаротомной раны, что, строго говоря, не является «стомой».
Ушивание лапаротомной раны
Тот или иной вариант завершающего этапа операции во многом зависит от локальных условий у каждого конкретного больного, личного опыта хирурга и его клинической школы. В случаях, когда в условиях перитонита состояние брюшной полости и ее рациональное дренирование позволяют зашить лапаратомную рану (без планирования сана-ционной релапаротомии), мы предпочитаем, прикрыв кишечные петли большим сальником, помещать вдоль всей раны сквозную перфорированную дренажную трубку для осуществления по ней постоянных аспирации с промыванием в послеоперационном периоде. Не ушивая брюшину, наложить поверх сквозной трубки швы (монофила-ментной нитью) раздельно на мышечно-апоневротичес-кий слой и на кожу с подкожной клетчаткой. В условиях инфицированное жение швов на брюшину и затем на мышечно-апоневротический слой, как это делается при «чистых» брюшных операциях, способно приводить к развитию нагноения в инфицированной и разобщенной с арющои полостью предбрюшинной клетчатке, которая несравненно хуже справляется с инфекцией, чем брюшина Нагноение, возникшее в изолированной предбрюшинной клетчатке, затем распространяется на мышечно-апоиевротиче-ский слой и полкожную клетчатку, При тяжелом распространенном гнойном перитоните используем другой, менее привычный для хирургов, способ шпишия лаиаротомиой раны, Нами предложен и после успешной клинической апробации затишен авторским свидетельством (№ 950337, приоритет от 9 декабря 19X0 г) способ лечения нагноившихся ран различной глубины и локализации, заключающийся в герметичном зашивании изолированно только кожных краев раны над сквозным перфорированным дренажом (превращая гнойную рану в подобие дренированного абсцесса) с последующим проведением аспирационно-промывного лечения.
Устранение источника перитонита
Самой частой причиной развития разлитого гнойного перитонита является нарушение целостности кишечной стенки, то есть несформированные кишечные свищи, открывающиеся в брюшную полость. Различные варианты хирургической тактики при устранении этих источников перитонита описаны нами в предыдущих разделах книги.
Санация (промывание) брюшной полости
К настоящему времени интраоперационное промывание брюшной полости при разлитом гнойном перитоните стало общепризнанным]мероприятием. Для этой цели предложены 7йзн6о6р1Ш|бгососгава стерильные растворы с добавлением антибиотиков и антисептиков. Обычно указывают, что для полноценного промывания брюшной полости требуется 8-10 литров раствора и более. Однако при таких объемах «лечебных» промывных растворов, быстро удаляемых из брюшной полости, неоправданно расходуется большое количество дорогостоящих «добавок», кратковременный контакт которых с брюшиной практически не имеет никакого знамения. Противомикробное действие антибиотиков и антисептиков, входящих в состав раствора, в этих случаях проявляется, в основном, уже в системе городской канализации. Вместе с тем, в очень многих операционных блоках в достаточных количествах отсутствует даже обычный стерильный физиологический раствор. На самом деле отечественные практические хирурга редко расходуют больше 2-2,5 литров (4-5 флаконов) раствора, записывая в протоколе операции, что «брюшная полость промыта в конце операции большим количеством раствора фурациллина». Санация брюшины при этом оказывается недостаточной. При разлитом гнойном перитоните, особенно каловом, брюшная полостьпредельно загрязнена. Мы настаиваем, что в таких экстремальных условиях, когда отсутствуют стерильные растворы для промывания брюшной полости, следует пользоваться обычной водопроводной водой, обеззараженной кипячением. Если при экстренной операции не остается вре- мени на кипячение воды с ее последующим охлаждением до температуры тела, следует использовать необеззараженную воду, подогрев ее до необходимой температуры добавлением кипятка. К воде целесообразно добаатять расчетное количество гипертонического раствора хлористого натрия для получения слабо выраженного осмотического эффекта. После тщательного обильного промывания брюшной полости водопроводной водой (с возможно более полным удалением пластов фибрина) в качестве последних порций нужно использовать тот или иной стерильный раствор, в частности 0,06% раствор гипохлорида натрия. Вопрос о промывании брюшины простой водопроводной водой не нов. Еще с середины позапрошлого столетия (в 70-х годах XIX века) английский гинеколог Лаусон Тэйт (Lawson Tait) промывал при внутрибрюшных операциях брюшную полость и лапаротомную рану обычной водопроводной водой, слегка подогревая ее добавлением кипятка. При 139 внутрибрюшных гинекологических операциях без использования каких-либо дополнительных приемов антисептики и асептики (за исключением промывания хирургических инструментов во время операции в проточной водопроводной воде) он не имел ни одного летального исхода. Таким образом, простая водопроводная вода ни только не причинила какого-либо вреда, но. наоборот, обеспечила прекрасный асептический эффект. Л. Л. Левшин (1888). комментируя результаты Лаусона Тэйта, подчеркивал, что тот оперировал в далеко не идеальных условиях непосредственно в комнатах, где лежали больные, в маленькой частной больничке, размещавшейся возле фабричного квартала Бирменгема. Мы столь подробно остановились на этом вопросе, так как неоднократно видели недоумение и даже испуг на лицах хирургов, которым советовали отмыть брюшную полость от калового содержимого московской водопроводной водой. Между прочим, как указывает В. Я Шлапоберский (1958), — «Первая лапаротомия при поставленном диагнозе перитонита была произведена Л. Тэйтом в 1879 г. с благополучным результатом». Это было за 2 года до выполнения А. И. Шмидтом в Росссии второй в мире подобной операции.
Опорожнение и промывание просвета кишечника
При разлитом перитоните всегда развивается парез желудочно-кишечного тракта, переходящий в дальнейшем в паралитическую кишечную непроходимость с перерастяжением раздутых кишечных петель. В просвете перерастянутого кишечника на фоне стаза, резкого нарушения микроциркуляции в отечной кишечной стенке бурно развивается микрофлора, вызывающая вторичное инфицирование брюшной полости, бактериемию, токсемию. Таким образом, при перитоните приходится лечить два наслаивающихся друг на друга грозных заболевания: сам перитонит и тяжелую кишечную непроходимость.
Хирургическое лечение разлитого и тотального гнойного перитонита (рекомендации молодым хирургам)
При лечении гнойного перитонита главенствующая роль принадлежит местным лечебным мероприятиям, а именно — в полном необходимом объеме выполненной хирургической операции. Весь комплекс современных общих мер: интенсивная инфузионно-трансфузионная тера- пня с форсированным диурезом, гемосорбиия, лимфо-сорбция, плазмаферез, гиггербярическаи оксигенация, антибактериальная и иммунокоррегируюшая терапия и пр. играет, хотя и чрезвычайно лажную, но все-таки вспомогательную роль и сам по себе, за редким исключением, не способен привести к выздоровлению. Ход хирургической операции при разлитом и тотальном гнойном перитоните складывается из последовательного выполнения ряда составных элементов (этапов) вмешательства.
Хирургическое лечение местного гнойного перитонита
Особенности диагностики послеоперационного перитонита см. 4.2.1. Хирургическое вмешательство при местном гнойном перитоните должно включать в себя устранение источника перитонита, удаление имеющегося экссудата и паравульнарное дренирование соответствующего отдела брюшной полости (желательно двухпросветной силиконовой трубкой ТММК). Обычно используют тот или иной типичный хирургический доступ, который применяют для устранения патологического очага и в отсутствии признаков местного перитонита (типичные разрезы для аппендэктомии, холеци-стэктомии). При обнаружении после вскрытия брюшной полости при аппендиците разлитого гнойного перитонита необходимо, ушив произведенный аппендикулярный разрез, произвести срединную лапаротомию.
Классификация гнойного перитонита
Лечение больных с ^сформированными *ит*т свишами, как уже было сказано, часто приходите! сгГ тать с лечением гнойного перитонита. е" Что касается классификации гнойного перитонита создание ее сопряжено с теми же трудностями что и со° здание общепринятой классификации кишечных свищей В то же время отсутствие рабочей классификации делает фактически несравнимыми статистики разных лечебных учреждений и создает чрезвычайно широкий диапазон приводимой в литературе летальности при гнойном перитоните (от долей процента, до 50%, а иногда и выше). Любая классификация должна учитывать, что перитонит является процессом, имеющим различные фазы своего течения.
Таким образом, в брюшной полости длительно оставались отключенная и изолированная от внешней среды правая половина ободочной кишки
Таким образом, в брюшной полости длительно оставались отключенная и изолированная от внешней среды правая половина ободочной кишки и изолированный отрезок толстой кишки в левой половине живота. На протяжении более 7 лет эти изолированные участки кишечника, не причиняя никаких беспокойств, находились в спавшемся состоянии, что подтверждалось не только пальпацией, но и данными ультразвукового исследования. В другом, почти аналогичном, случае мы удалили правую половину ободочной кишки, находившуюся в изолированном от внешней среды состоянии около 6 месяцев (причиной дефекта поперечной ободочной кишки была тупая травма живота с некрозом кишки). Удаленная отключенная кишка была в спавшемся состоянии, с атро-фичными стенками, без каких-либо воспалительных изменений, что было подтверждено при морфологическом исследовании. Содержимым кишки было небольшое количество вязкой коричневой массы. В приведенных наблюдениях кишечные отрезки были изолированы не одномоментно.
Множественные и смешанные кишечные свищи
Принято выделять множественные свиши на одной петле тонкой кишки, свищи на разных петлях тонкой кишки и смешанные свищи (свищи на разных отделах кишечника). При хирургическом лечении множественных несформированных свищей тонкой кишки, о которых уже говорилось выше, приходится отключать всю область кишечника, несущую свищи. При этом в случае двухстороннего отключения пересекают для наложения анастомоза петлю выше верхнего свища и петлю ниже самого нижнего. При одностороннем отключении пересекают петлю выше первого по высоте свища, а анастомоз накладывают либо с тонкой кишкой не менее, чем в 30-40 см ниже каудаль-ного свища, либо с толстой кишкой. При наличии также и свища толстой кишки, ее пересекают выше анастомоза.
[Read more...]
При отключении несформированного кишечного свища, возникшего после операции по поводу пупочной грыжи
При отключении несформированного кишечного свища, возникшего после операции по поводу пупочной грыжи, может быть использована поперечная лапаротомия (обычно выше гнойной раны). Проникнув в брюшную полость, которая чаще всего при несформированных кишечных свищах оказывается облите-рированной, осторожно разъединяя сращения, пытаются нащупать баллоны катетеров Фолея. Если это удалось, то обе кишечные петли туго окружают «держалками-турникетами» (толстая нить, проведенная через бессосудистый участок брыжейки вблизи кишечной стенки). Введение по маркированным катетерам воздуха позволяет с абсолютной точностью подтвердить, которая из петель яапяется приводящей, которая отводящей и в каком направлении идет в них перистальтика. В наиболее благоприятных случаях обе петли оказываются расположенными на близком расстоянии друг от друга, иногда даже соприкасаются друг с другом (о чем можно было судить еще по данным доопераиионного обследования).
Последние комментарии: