Комбинации с ННИОТ, судя по косвенным показателям, не уступают в эффективности схемам с ИП, а может быть и превосходят их. ННИОТ прекрасно проявили себя во многих рандомизи­рованных клинических исследованиях: схемы с EFV превосходили схемы с IDV, NFV, APV/r и схемы из трех НИОТ (Staszewski, 1999; Robbins, 2003; Gulick, 2004; Bartlett, 2004). Схемы с NVP не менее эффективны, чем схемы с NFV и IDV, и превосходят по эффективности схемы из трех НИОТ (Podzamczer, 2002; vanLeeuwen, 2003). При непосредственном сравнении Е^и NVP (ис­следование 2NN) существенных различий между ними выявлено не было (van Leth, 2004).

[Read more...]

Подбирая комбинации антиретровирусных препаратов, необходимо учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Взаимодействия антиретровирусных препаратов друг с другом изучены хорошо, а вот об их взаимодействии с другими препаратами зачастую известно гораздо меньше (см. главу 32 «Лекарственные взаимодействия»). О насущной необходимости допол­нительных исследований свидетельствуют данные недавнего клинического исследования, в ко­тором изучались взаимодействия между антиретровирусными препаратами и статинами. Ока­залось, что у здоровых добровольцев на фоне приема ритонавира или саквинавира сывороточная концентрация симвастатина возрастает на 3059% (!) (Fichtenbaum, 2002). Опи­сано несколько случаев смертельного рабдомиолиза у пациентов, получавших симвастатин или аторвастатин в сочетании с ингибиторами протеазы атазанавиром, лопинавиром или нелфи-навиром (Hare, 2002; Mali, 2004; Schmidt, 2007). Из-за непредсказуемых лекарственных взаимодействий многие препараты с антиретровирус-ными препаратами сочетать нельзя. В частности, это относится к некоторым оральным конт­рацептивам. Даже безопасные на первый взгляд лекарственные препараты или пищевые до­бавки порой преподносят неприятные сюрпризы. Например, на фоне приема чесночного масла в капсулах сывороточные концентрации саквинавира уменьшаются вдвое (Piscitelli, 2002). Сы­вороточные концентрации антиретровирусных препаратов меняются даже при приеме обычной аскорбинки (витамина С). В небольшом исследовании с участием здоровых добровольцев было показано, что после приема витамина C существенно (на 14%) уменьшаются сывороточные концентрации не усиленного ритонавиром индинавира (Slain, 2005). Прием непрямых анти­коагулянтов (производных кумарина), в частности, варфарина, также представляет определен­ную проблему, поскольку ритонавир способен существенно уменьшать сывороточные концент­рации этих лекарственных средств (Llibre, 2002). Неблагоприятные последствия могут быть при одновременном приеме антиретровирусных препаратов со средствами для лечения мигрени, препаратами, усиливающими моторику ЖКТ, а также успокоительными (снотворными). Опи­сан случай смерти пациента, принимавшего эрготамин и ритонавир (Pardo, 2003). Прием ин­гибиторов ФДЭ 5-го типа (силденафила, варденафила, тадалафила) на фоне АРТ также требует острожности (см. главу 22 «Нарушение сексуальной функции у ВИЧ-инфицированных»). Наркотики и алкоголь также вступают в лекарственные взаимодействия с антиретровирусными препаратами (Neuman, 2006; Mass, 2006). Некоторые антиретровирусные препараты повышают потребность в метадоне у пациентов, находящихся на заместительной терапии. В первую оче­редь такой эффект оказывают невирапин и эфавиренз (Clarke, 2001), в меньшей степени — ри-тонавир и нелфинавир. О влиянии лопинавира данные не вполне однозначны, однако и в этом случае может потребоваться коррекция дозы метадона. Некоторые взаимодействия антиретровирусных препаратов с наркотиками гораздо опаснее. Несколько случаев смерти зарегистрировано в результате одновременного приема ритонавира с амфетаминами, МДМА (экстази) или с популярным наркотиком оксибутиратом натрия (ГОМК, «жидкий экстази») (Henry, 1998, Harrington, 1999; Hales, 2000). Ритонавир резко замед­ляет метаболизм амфетаминов («спидов», «экстази»), кетаминов и ЛСД (Antoniou, 2002). По­этому крайне необходимо открыто поговорить с пациентом о приеме наркотиков до начала АРТ. Похоже, марихуана и ТГК (гашиш) не вступают в серьезные взаимодействия с антирет-ровирусными препаратами (Kosel, 2002). А вот амфетамины особенно опасны и нейротоксичны для пациентов с ВИЧ-инфекцией (Langford, 2003).

В этом разделе невозможно описать все лекарственные взаимодействия. Многие из них упо­мянуты при описании отдельных антиретровирусных препаратов и в главе 32, посвященной ле­карственным взаимодействиям. Необходимо внимательно читать аннотации ко всем препара­там, которы принимает пациент. Если пациент уже принимает какие-либо лекарственные препараты, начало АРТ служит хорошим поводом пересмотреть их необходимость.