У всех больных с многоклапанными поражениями катетерная баллонная вальвулопластика дала положительный эффект. Особенно заметно улучшалась гемодинамика митрального и аортального клапанов. Порок трикуспидального клапана у большинства больных сопровождался выраженной регургитаци - ей. У трети оперированных больных перед рентгено - хирургическим вмешательством трикуспидальная недостаточность оценивалась II степенью. Это не способствовало заметному снижению давления в правом предсердии после устранения сращений между створками. Кроме того, восстановить правильные анатомические соотношения между створками трикуспидального клапана и его хордовым аппаратом в условиях применения дилатационного баллона, доставляемого на жестком проводнике, а чаще с применением двухбаллонной техники дилатации, практически невозможно. Поэтому нередко степень регургитации на трикуспидальном клапане увеличивалась на одну-две градации. Учитывая, что больные, страдающие многоклапанными ревматическими пороками сердца, как правило, имеют длительный ревматический анамнез, морфологические изменения в тканях клапанов (фиброз, кальциноз) охватывают все структуры клапанного аппарата, включая хорды, папиллярные мышцы, а, нередко, и ткани фиброзного каркаса сердца, достигнутые результаты по динамике увеличения клапанных отверстий заслуживают особого внимания. Нам удалось достичь увеличения диаметра митрального отверстия в среднем на 115±36,8%, аортального - на 107,б±14,2%, т. е. более чем в два раза. Средний диаметр митральных отверстий равнялся 9,2±1,3 мм, аортальных - 9±0,6 мм. Конечные размеры митрального клапана, измеренные после баллонной вальвулопластики составили 19,3+2,1 мм, аортального - 18Г6±0,7 мм. Эти значения отражают приблизительно одинаковый характер воздействия на суженные отверстия клапанов. Максимальный остаточный градиент давления на митральном клапане достигал 8 мм рт. ст., на аортальном - 10 мм рт. ст. Уменьшение ди - астолического градиента на митральном клапане Привело к снижению давления в левом предсердии с 30-50 до 8-25 мм рт. ст.
Результаты катетерной баллонной вальвулопластики при сочетанных пороках сердца
Катетерная баллонная вальвулопластика трикуспидального клапана
Катетерной баллонной вальвулопластике трикуспидального клапана должна предшествовать катетеризация правых полостей сердца и легочной артерии. Целью этой манипуляции является регистрация давления в легочной артерии, правом желудочке и правом предсердии, определение градиента давления на уровне трикуспидального клапана. При сочетан - ных пороках сердца, в условиях митрального и трикуспидального стеноза, необходимо оценить степень легочной гипертензии и долю ее участия в изменениях кривой давления в правом желудочке. При этом, как правило, в правом желудочке увеличивается не только систолическое, но и диастолическое давление, что, естественно, сказывается на величине и форме кривой давления в полости правого предсердия. В некоторых случаях только после устранения митрального стеноза и снижения давления в системе легочной артерии можно выявить сужение трехстворчатого клапана. Устранение гидродинамического подпора со стороны легочной артерии и снижение диастолического давления в правом желудочке дают возможность проявиться препятствию на уровне правого атриовентрикулярного отверстия . При комбинированных пороках сердца необходимо оценивать и степень недостаточности трикуспидального клапана. Первым гемодинамическим признаком трикуспидальной недостаточности является уменьшение глубины х-коллапса. При более выраженной степени недостаточности может отмечаться исчезновение х-коллапса и замещение его плато, переходящим в увеличенную волну V. При резкой недостаточности трехстворчатого клапана происходит полная «вентрикуляризация» кривых право-предсердного давления. Общий характер изменения кривых давления в правом предсердии сходен с таковыми в левом предсердии при митральной недостаточности . Однако, в отличие от митрального порока, при трикуспидальной недостаточности более существенную роль играет воздействие дыхания на величину венозного притока к сердцу. При этом на кривых давления могут появляться дыхательные колебания, соответствующие фазам дыхания.
Разрушение патологических образований в клапанах сердца при баллонной вальвулопластике
Анатомические особенности клапанного аппарата определяют место приложения и направления усилий дилататора. Характер необходимого воздействия зависит от механических свойств патологических образований в клапанном аппарате. Исследования нормального митрального и аортального клапанов показывают, что ткани этих анатомических образований имеют свойства вязкоупругих материалов. Пределы текучести (механическое усилие растяжения, достаточное для начала пластической деформации образца) и прочности (механическое усилие растяжения, достаточное для начала разрушения образца) тканей створок и хорд в десятки раз превосходят напряжения, при которых они функционируют в нормальных условиях. Появление пластической деформации возникает за границей 100-200% удлинения. При этом напряжения равны 4-6 кгс/см2. Разрыв возникает при напряжениях, превышающих 5 кгс/см2. Кроме того, ткани клапанного аппарата обладают еще одним свойством вязкоупругих материалов. Поцикловое растяжение приводит к постепенному перераспределению напряжений.
Трикуспидальная недостаточность рентгенологическое исследование
Ценным является простой морфологический признак одновременного увеличения правого предсердия и правого желудочка (рис. 47).
Трикуспидальный стеноз рентгенологическое исследование переднезадняя проекция
Основным рентгенологическим признаком трикуспи - дального стеноза в переднезадней проекции является Увеличение размеров правого предсердия. Талия сердца плохо выражена. При трикуспидальном стенозе обычно не наблюдается расширения легочной артерии. Увеличение правого предсердия проявляется в проступании правого контура сердца в правое легочное поле, чаще всего значительном, и в подчеркнутом закруглении этого контура (рис. 41). При этом правый
Особые формы митральной недостаточности
Относительная митральная недостаточность при расширении левого желудочка, без поражения створок, акустически неотличима от незначительной клапанной митральной недостаточности. При пролапсе митрального клапана регистрируется систолический щелчок, за которым начинается слабый веретенообразный шум, распространяющийся на третью четверть или последнюю треть систолической паузы. Нередко шум начинается еще до щелчка, в этих случаях регургитация, по-видимому, возникает раньше пролапса.
Недостаточность митрального клапана
Рентгенологическое исследование
Недостаточность митрального клапана по сравнению с митральным стенозом отличается большими размерами сердца. Особенно значительно увеличиваются левое предсердие и левый желудочек. Преимущественное увеличение размеров этих полостей лежит в основе многих рентгенологических признаков митральной недостаточности.
Непосредственные и отдаленные результаты чрескожной катетерной баллонной митральной вальвулопластики
В результате катетерной баллонной вальвулопласти - ки увеличивается площадь отверстия митрального клапана, возрастает подвижность его створок, снижается сопротивление току крови из левого предсердия в левый желудочек, уменьшается величина градиента давления крови на клапане и давление в левом предсердии, уменьшается венозный застой крови в легочном русле. Все это приводит к ослаблению или исчезновению клинических проявлений порока сердца у оперированных больных, улучшению переносимости ими физических нагрузок. Но динамика регрессии симптомов заболевания неодинакова у различных больных. Изучению причин плохих и удовлетворительных результатов у одних больных и хороших у других посвящена настоящая глава. Раскрытие этих причин позволит правильно оценить сильные и слабые стороны нового вида хирургического лечения митрального стеноза - катетерной баллонной митральной вальвулопластики (КБМВ), критически подойти к оценке эффективности этой операции и ее месте в общем арсенале кардиохирургии, установить диагностические критерии для отбора больных на это вмешательство.
Диагностика тромбоза левого предсердия
Одним из наиболее частых осложнений митрального стеноза является развитие мерцательной аритмии. Сочетание обструкции на уровне левого атриовентри - кулярного отверстия и ослабление сократительной способности миокарда левого предсердия приводит к застою крови в левом предсердии, что создает предпосылки для тромбообразования. Тромбоз левого предсердия встречается у 4-50% пациентов с митральным стенозом [27, 28]. При трансторакальной эхокардиографии внутриполостной тромб выглядит как ограниченное эхопозитивное образование разной степени выраженности, выступающее в полость левого предсердия и, как правило, прикрепленное к одной из его стенок - чаще задней, боковой или верхней (рис. 34). Тромб может совершать небольшие колебательные движения по направлению к митральному клапану в диастолу. Для достоверного диагноза тромба в левом предсердии он должен быть визуализирован, по крайней мере, в двух различных эхокардиографических позициях. Редко может встречаться шаровидный тромб, свободно флотирующий в левом предсердии. Чувствительность двухмерной эхокардиографии для выявления внутрипо - лостного тромба левого предсердия колеблется от 75 до 80% и зависит от частоты датчика. Специфичность метода составляет 90% .
Эхокардиографическая диагностика легочной гипертензии
У больных митральным стенозом рано развивается легочная гипертензия. При эхокардиографии определяются следующие признаки.
Последние комментарии: