У всех больных с многоклапанными поражениями катетерная баллонная вальвулопластика дала положительный эффект. Особенно заметно улучшалась гемодинамика митрального и аортального клапанов. Порок трикуспидального клапана у большинства больных сопровождался выраженной регургитаци - ей. У трети оперированных больных перед рентгено - хирургическим вмешательством трикуспидальная недостаточность оценивалась II степенью. Это не способствовало заметному снижению давления в правом предсердии после устранения сращений между створками. Кроме того, восстановить правильные анатомические соотношения между створками трикуспидального клапана и его хордовым аппаратом в условиях применения дилатационного баллона, доставляемого на жестком проводнике, а чаще с применением двухбаллонной техники дилатации, практически невозможно. Поэтому нередко степень регургитации на трикуспидальном клапане увеличивалась на одну-две градации. Учитывая, что больные, страдающие многоклапанными ревматическими пороками сердца, как правило, имеют длительный ревматический анамнез, морфологические изменения в тканях клапанов (фиброз, кальциноз) охватывают все структуры клапанного аппарата, включая хорды, папиллярные мышцы, а, нередко, и ткани фиброзного каркаса сердца, достигнутые результаты по динамике увеличения клапанных отверстий заслуживают особого внимания. Нам удалось достичь увеличения диаметра митрального отверстия в среднем на 115±36,8%, аортального - на 107,б±14,2%, т. е. более чем в два раза. Средний диаметр митральных отверстий равнялся 9,2±1,3 мм, аортальных - 9±0,6 мм. Конечные размеры митрального клапана, измеренные после баллонной вальвулопластики составили 19,3+2,1 мм, аортального - 18Г6±0,7 мм. Эти значения отражают приблизительно одинаковый характер воздействия на суженные отверстия клапанов. Максимальный остаточный градиент давления на митральном клапане достигал 8 мм рт. ст., на аортальном - 10 мм рт. ст. Уменьшение ди - астолического градиента на митральном клапане Привело к снижению давления в левом предсердии с 30-50 до 8-25 мм рт. ст.
Результаты катетерной баллонной вальвулопластики при сочетанных пороках сердца
Катетерная баллонная вальвулопластика при сочетанных пороках сердца
Наиболее часто ревматическому митральному пороку может сопутствовать поражение аортального клапана. Такие сочетанные пороки сердца, по данным различных авторов, встречаются в 30-45% наблюдений [1, 2]. Наш опыт клинического применения кате - терной баллонной вальвулопластики в период 1987-1991 гг. показывает, что у 22,8% пациентов, страдавших ревматическим митральным стенозом, одновременно с рентгенохирургической коррекцией митрального клапана требовалась и катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана. Большая часть этих пациентов помимо митрального стеноза страдала выраженным стенозом устья аорты. Сочетание порока трикуспидального клапана и ревматического митрального стеноза на рубеже 1980-1990 гг. стало относительно редким явлением. И, по нашим данным, лишь у 7% больных, страдавших ревматическим митральным стенозом, было необходимо рентгенохирургическое вмешательство одновременно на митральном и трикуспидальном клапанах сердца .
Комбинированный трикуспидальный порок
При комбинированном трикуспидальном пороке выявляются систолический и диастолический шумы. Если пресистолический шум выражен больше, чем систолический шум, можно думать о преобладании стеноза. При мерцательной аритмии пресистолический шум отсутствует, отличить комбинированный порок от изолированной недостаточности трикуспидаль - ного клапана по фонокардиографическим данным трудно, поэтому о преобладании стеноза или недостаточности судят преимущественно по другим, неакустическим данным - по выраженной пульсации шейных вен, увеличению печени. Пульсация, ярко выраженная при трикуспидальной недостаточности, отсутствует при резком трикуспидальном стенозе [16, 30].
Выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде и риск осложнений
Общепринятым показателем результатов кардиохирургического вмешательства является выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде или риск смерти на 1000 пациенто-лет. На разных сроках после катетерной баллонной митральной вальвулопластики умерли 10 человек или 1,3% на 1000 пациенто-лет.
Разрушение патологических образований в клапанах сердца при баллонной вальвулопластике
Анатомические особенности клапанного аппарата определяют место приложения и направления усилий дилататора. Характер необходимого воздействия зависит от механических свойств патологических образований в клапанном аппарате. Исследования нормального митрального и аортального клапанов показывают, что ткани этих анатомических образований имеют свойства вязкоупругих материалов. Пределы текучести (механическое усилие растяжения, достаточное для начала пластической деформации образца) и прочности (механическое усилие растяжения, достаточное для начала разрушения образца) тканей створок и хорд в десятки раз превосходят напряжения, при которых они функционируют в нормальных условиях. Появление пластической деформации возникает за границей 100-200% удлинения. При этом напряжения равны 4-6 кгс/см2. Разрыв возникает при напряжениях, превышающих 5 кгс/см2. Кроме того, ткани клапанного аппарата обладают еще одним свойством вязкоупругих материалов. Поцикловое растяжение приводит к постепенному перераспределению напряжений.
Трикуспидальная недостаточность рентгенологическое исследование
Ценным является простой морфологический признак одновременного увеличения правого предсердия и правого желудочка (рис. 47).
Отдаленные результаты катетерной баллонной митральном вальвулопластики
Использование различных ранжированных оценок состояния митрального клапана позволяет не только прогнозировать, но и объективно оценивать отдаленные результаты катетерной баллонной вальвулопластики [29-31].
Трикуспидальный стеноз рентгенологическое исследование переднезадняя проекция
Основным рентгенологическим признаком трикуспи - дального стеноза в переднезадней проекции является Увеличение размеров правого предсердия. Талия сердца плохо выражена. При трикуспидальном стенозе обычно не наблюдается расширения легочной артерии. Увеличение правого предсердия проявляется в проступании правого контура сердца в правое легочное поле, чаще всего значительном, и в подчеркнутом закруглении этого контура (рис. 41). При этом правый
Недостаточность митрального клапана
Рентгенологическое исследование
Недостаточность митрального клапана по сравнению с митральным стенозом отличается большими размерами сердца. Особенно значительно увеличиваются левое предсердие и левый желудочек. Преимущественное увеличение размеров этих полостей лежит в основе многих рентгенологических признаков митральной недостаточности.
Непосредственные и отдаленные результаты чрескожной катетерной баллонной митральной вальвулопластики
В результате катетерной баллонной вальвулопласти - ки увеличивается площадь отверстия митрального клапана, возрастает подвижность его створок, снижается сопротивление току крови из левого предсердия в левый желудочек, уменьшается величина градиента давления крови на клапане и давление в левом предсердии, уменьшается венозный застой крови в легочном русле. Все это приводит к ослаблению или исчезновению клинических проявлений порока сердца у оперированных больных, улучшению переносимости ими физических нагрузок. Но динамика регрессии симптомов заболевания неодинакова у различных больных. Изучению причин плохих и удовлетворительных результатов у одних больных и хороших у других посвящена настоящая глава. Раскрытие этих причин позволит правильно оценить сильные и слабые стороны нового вида хирургического лечения митрального стеноза - катетерной баллонной митральной вальвулопластики (КБМВ), критически подойти к оценке эффективности этой операции и ее месте в общем арсенале кардиохирургии, установить диагностические критерии для отбора больных на это вмешательство.
Последние комментарии: