Особенности лечения несостоятельности швов тонкой кишки рассмотрим последовательно, начиная с несостоятельности пишеводно-кишечного анастомоза. При опухолевых поражениях желудка из-за преобладания в настоящее прем я инфильтративно растущих низко-дифференцированных карцином наиболее часто бывает показано выполнение не парциальной резекции желудка, а тотальной гастржгомии в сочетании с обширной лимфодис-секиисй. За исключением Москвы и крупных администра-(инных центров России эту операцию во многих регионах даже и в настоящее время приходится выполнять в обычных хирургических, а не в специализированных онкологических стационарах. При этом недостаточный опыт рядовых хирургом, относительно редко выполняющих наложение пищеводных анастомозов, способствует возникновению несостоятельности пищеводно-тонкокишечного соустья.
Несформированные свищи как следствие несостоятельности анастомозов тонкой кишки
Особенности диагностики
Диагностика несостоятельности кишечных швов и послеоперационного перитонита не вызывает затруднений в тех случаях, когда это осложнение развивается по типу внезапной внутрибрюшной катастрофы, а также при появлении до ^страховочным» дренажам отделяемого с примесью кишечного содержимого. При появлении по дренажу лишь «подозрительного» поивету отделяемого дальнейшая тактика обусловливается результатами оценки обших симптомов возможного осложнения в сочетании с данными экстренно проводимого обследования. Иногда больному предлагают выпить (или вводят по зонду) интенсивно окрашенный индифферентный раствор. Хирург, наблюдающий больного в послеоперационном периоде, должен четко представлять, что при постепенном развитии послеоперационного перитонита может отсутствовать выраженная боль в животе, могут отсутствовать такие классические симптомы перитонита как напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. Чаще всего при развитии послеоперационного перитонита на третий-пятый дни послеоперационного периода появляются учащение пульса, медленно нарастающее вздутие живота с ослаблением и затем исчезновением перистальтических шумов (хотя в самом начале перистальтика может быть даже усиленной), прекращение отхождения газов. Появляются признаки эйфории, может повыситься температура тела, начинает нарастать лейкоцитоз. От ранней спаечной кишечной непроходимости послеоперационный перитонит отличает наличие на обзорных рентгенограммах газа в толстой кишке и нередкое появление в зоне катастрофы «дежурной» петли тонкой кишки, заполненной небольшим количеством газа. Большую помощь в диагностике способна оказать компьютерная томография. Ультразвуковая диагностика, являясь весьма ценным методом исследования, нередко (например, при отсутствии в брюшной полости скоплений жидкости) оказывается, в лучшем случае, неубедительной. Выполнять это исследование должен опытный специалист, повторяя его в динамике при недостаточно убедительных данных. Большую помощь в диагностике послеоперационного перитонита способна оказать лапароскопия. При появлении даже части перечисленных выше клинических признаков, указывающих на послеоперационный перитонит, очень опасна чрезмерно продолжительная вы. жидакмыш тактика. «Напрасная» релапаротомия, выполненная при появлении треножной клинической картины, менее опасна, чем длительное промедление с операцией в ожидании абсолютной уверенности в правильности грозного диагноза, Опыт показывает, что при возникновении подозрения на послеоперационный перитонит напрасными такие релапа-рогомии оказываются достаточно редко. При несостоятельности кишечных анастомозов хирург сталкивается с необходимостью как лечения несформиро-ванного кишечного свища, так и обусловленного им пери-юшпа.
Несформированные дуоденальные свищи как следствие эндоскопической папиллосфинктеротомии
Хоти сквозные повреждения стенки двенадцатиперстной кишки весьма редко осложняют эндоскопическую па-ппл/юсфинктеротомию (ПСТ), однако, в связи с большой распространенностью данной эндоскопической операции и чрезвычайно тяжелыми последствиями перфорации, проблема эта имеет немаловажное значение. Она еще крайне недостаточно известна практическим хирургам. Наша клиника, и которой эту проблему специально тучал Ю. М.
Боковые свищи двенадцатиперстной кишки
В этой проблеме большое значение приобретает профилактика несостоятельности швов боковой стенки двенадцатиперстной кишки при ее травматических разрывах. Швы и такой ситуации приходиться накладывать на «ушибленную» стенку кишки, причем часто в зонах, лишенных серозного покрова, и при «загрязненной» забрюшинной клетчатке. Это резко ухудшает условия заживления и лечение послеоперационного перитонита в случаях развития несостоятельности швов. С целью повышения надежности швов М. М. Абакумовым и Е.
Несформированные свищи как следствие несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки («концевые» свищи)
Хирурги должны быть хорошо знакомы с мерами профилактики этого осложнения, лет&тъность при котором, по данным многочисленных авторов, достигает 50-80%. При редкими по Бильрот-fl по поводу ячкы желудка согласно данным ряда статистик, несостоятельность ду0! деналыюй культи развивается у 1-4% подвергнутых операции, повышаясь при язве двенадцатиперстной кишки д0 2-6%. Использование петли по Ру, как и длинной петли с брауновскнм анастомозом, снижает риск развития несостоятельности ушитой двенадцатиперстной кишки. В проблеме профилактики несостоятельности швов дуоденальной оенки большое значение имеет знакомство хирургов с методами ушивания «трудной культи».
Несформированные свищи тонкой кишки
Несформированные свищи двенадцатиперстной кишки (профилактика и лечение)
Причины возникновения дуоденальных свищей
Д. П. Чухриенко и И. С. Белый (1975) указывают, что среди всех свищей желудочно-кишечного тракта свищи двенадцатиперстной кишки составляют 33%. Наиболее частой причиной возникновения этой патологии является дистальная резекция желудка. Более редкой причиной образования свища оказывается несостоятельность швов при пилоропластике, наложении холедоходуоденоанастомоза и при различных иных операциях, сопровождающихся вскрытием просвета двенадцатиперстной кишки, а также некроз кишечной стенки при деструктивном панкреатите, забрюшиной флегмоне, случайные повреждения кишки при операциях на почке. Особое место занимают ножевые и огнестрельные ранения живота, тупая травма. В качестве редкой патологии следует назвать перфорацию дивертикулов двенадцатиперстной кишки, которые обычно располагаются забрюшинно.
Бесшовное выведение концевых кишечных стом при сформированных кишечных свищах в условиях перитонита
Несформированные кишечные свищи часто либо образуются на фоне перитонита, либо приводят к его разви- гию. В этих условиях нередко возникает необходимость ныводить концевые кишечные стомы. Выводить их при перитоните мы рекомендуем в виде хоботка, а не плоской стомы, обычно создаваемой в настоящее время при операциях н отсутствии перитонита. Это уменьшает опасность «погружения» стомы и послеоперационном периоде, что было бы особо нежелательным при гнойном процессе.
[Read more...]
Компрессионная подвесная энтеростомия в условиях гнойного перитонита
В 30-е годы в институте им. Склифосовкого, а затем в военных госпиталях страны в годы Великой Отечественной войны, широкое распространение имела подвесная энтеростомия по С. С. Юдину. Операция заключается во введении при внутрибрюшном хирургическом вмешательстве в тонкую кишку перфорированной резиновой трубки по методике, близкой к предложенной Кадером для гастростомии. Через прокол брюшной стенки С.
Оценка эффективности аспирационно-промывного лечения
I При полноценном дренировании гнойного очага j и бесперебойной аспирации с промыванием происходит j быстрое снижение интоксикации. В первые же дни после; начала лечения улучшается самочувствие больного, нор-! мализуется температура, претерпевают обратное развитие патологические сдвиги в анализах белой крови.
[Read more...]
Контроль за аспирационно-промывной системой
Осуществлять контроль за нормальным функционированием аспирационно-промывной системы часто помогают сами больные. Прежде всего, необходимо следить за своевременным заполнением емкости с расходуемой в достаточно больших количествах промывной жидкостью, в качестве которой мы используем любые стерильные индифферентные аптечные растворы и даже обеззараженную кипячением водопроводную воду (добавлением поваренной соли до концентрации физиологического раствора). Прекращение промывания даже при продолжающейся аспирации на 2-3 часа приводит к закупорке дренажа, и, следовательно, к практическому прекращению лечения. Если ночью по недосмотру персонала промывание прекращается, то утром, как правило, у больного отмечается повышение температуры, а дренажная трубка оказывается закупоренной. Продолжение вливания при закупоренном дренаже приводит к вытеканию промывной жидкости вдоль трубки на постель больного.
[Read more...]
Последние комментарии: