Устранение побочных эффектов зачастую имеет решающее значение для успешного результата лечения (см. таблицу 18.1.2). Большая частота случаев досрочного прекращения лечения в про­шлом (в ранних клинических исследованиях она достигала 30%), по-видимому, объясняется отсутствием опыта проведения комбинированной терапии. Правильное лечение побочных эф­фектов существенно повышает вероятность ответа на терапию (примерно на 15%).

[Read more...]

Антиретровирусную терапию могут осложнить многочисленные лекарственные взаимодей­ствия с другими препаратами. В особенности — с препаратами для лечения туберкулеза и ин­фекций, вызванных атипичными микобактериями. Поэтому необходимо тщательное наблю­дение и привлечение опытных специалистов.

Наблюдение для оценки эффективности терапии

Не у всех детей удается достичь полного подавления репликации вируса, и нередко в условиях селективного отбора, создаваемых иммунным ответом и неэффективными концентрациями антиретровирусных препаратов, происходит формирование резистентных штаммов вируса. Общепринятого определения неэффективности антиретровирусной терапии у детей не существует. Поэтому четких показаний к замене схемы АРТ не установлено. Сейчас проходит исследование PENPACT 1 результаты которого помогут точнее определить эти показания. В этом исследовании дети рандомизированы в группы для замены схемы лечения при низкой или высокой вирусной нагрузке (>1000 и >30 000 копий/мл соответственно). Критерием неэффек­тивности терапии также может быть снижение количества лимфоцитов CD4, например, сни­жение абсолютного количества лимфоцитов CD4 не менее чем на треть меньше чем за 6 меся­цев. У детей с относительно низким количеством лимфоцитов CD4 (менее 15%) о неэффективности терапии может уже свидетельствовать снижение более чем на 5%. Клинические критерии, например токсичность препаратов, прогрессирование болезни по классификации CDC, повышение восприимчивости к инфекциям, энцефалопатия или задержка физического развития, также могут указывать на неэффективность лечения. У многих детей благодаря многопрофильному подходу к оказанию помощи удается длительно (>5 лет) сдерживать вирусную нагрузку на фоне приема начальной схемы (схемы первого ряда), и чем дольше продолжается подавление репликации вируса, тем лучше. За последние годы, бла­годаря появлению новых препаратов для лечения детей, удалось добиться значительных успехов в лечении маленьких пациентов. Самая частая причина неэффективности лечения — недоста­точное соблюдение режима терапии, которое можно выявить у 25—30% детей. Оценка степени соблюдения терапии может быть затруднена, поскольку опросники не всегда надежны. Для оценки степени соблюдения режима лечения и более эффективного контроля АРТ также могут использоваться измерение сывороточных концентраций препаратов и определение резистент­ных свойств вируса (например, повторное выявление дикого штамма вируса). [Read more...]

Все больше ВИЧ-конкордантных пар (пар, в которых оба партнера инфицированы ВИЧ) об­ращаются за консультированием по репродуктивным вопросам. В некоторых медицинских уч­реждениях этим парам также предоставляются услуги искусственного оплодотворения. Одним из способов зачатия для пар без нарушений репродуктивной функции служит проведение не­защищенных половых актов в дни, наиболее благоприятные для зачатия. До сих пор ведутся споры об опасности передачи мутантных штаммов вирусов, устойчивых к лекарственным пре­паратам, от одного партнера другому.

[Read more...]

Примерно в 75% случаев передача ВИЧ ребенку происходит в последние недели перед родами или в родах. Около 10% случаев происходят в первые два триместра беременности и 10—15% — во время грудного вскармливания. Вероятность передачи ВИЧ новорожденному зависит от вирусной нагрузки (Warszawski, 2008). Это, по-видимому, также относится и к женщинам, получающим АРТ (см.

[Read more...]

В связи с риском эмбриотоксичности и изменениями печеночного метаболизма, а также (в не­которых случаях) со снижением сывороточных уровней препаратов в плазме крови, необходимо помнить об особенностях назначения АРТ беременным (CDC, 2008a) (см. таблицу 15.2). Важно понимать, что при вирусной нагрузке выше порога определения необходимо обязательно определить резистентные свойства ВИЧ. Устойчивость к зидовудину была обнаружена при­мерно у 17% беременных, получавших монопрофилактику зидовудином в 1991—1997 гг. (Palumbo, 2001).

[Read more...]

Инфекции, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), встречаются очень часто. Более 50% лиц, ведущих половую жизнь, заражаются одним или более подтипом вируса папилломы человека. Всего же насчитывается более 100 подтипов ВПЧ. Обычно инфекция разрешается в течение нескольких месяцев (Evander, 1995; Ho, 1998).

[Read more...]

Гинекологические заболевания при ВИЧ-инфекции

Рамона Паули У ВИЧ-инфицированных женщин выше риск развития дисплазии шейки матки и рака шейки матки, генитальных язв, вагинальных инфекций и генитальных остроконечных кондилом, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ. Поэтому гинекологический осмотр, включающий забор мазков на цитологическое исследование по Папаниколау (Пап-мазок), входит в стандартный протокол обследования ВИЧ-инфицированной женщины как при первичном обращении сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции, так и в рамках дальнейшего диспансерного на­блюдения.

Профилактика

Рекомендации по скрининговым обследованиям женского населения на рак шейки матки (мазки по Папаниколау) и на рак молочной железы в разных странах различаются. Пап-мазки обычно берут у женщин в возрасте от 20—25 лет до 50—60-лет. Скрининговые исследования на рак молочной железы в Германии проводят женщинам, начиная с 35-летнего возраста. Осо­бенно важно проводить регулярные гинекологические осмотры, включая забор мазков по Па-паниколау, ВИЧ-инфицированным женщинам, поскольку у них выше риск дисплазии шейки матки. Напротив, риск рака молочной железы при ВИЧ-инфекции не повышается, и даже, по-видимому, он ниже, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ (Goedert, 2006). Врачи, которые наблюдают ВИЧ-инфицированных женщин, должны подчеркивать важность регулярных гинекологических осмотров. Не следует думать, что если медицинская страховка оплачивает гинекологическую помощь, то женщина будет регулярно посещать гинеколога. На­пример, в Германии только 50% женщин пользуются правом на бесплатные цитологические мазки по Папаниколау и скрининговое обследование на рак молочной железы. Таким образом, необходимо объяснять женщинам, почему так важно регулярно проходить профилактические гинекологические осмотры. Частота скрининговых осмотров ВИЧ-инфицированных женщин зависит от клинической си­туации. Если Пап-мазок при первичном обследовании после установления диагноза ВИЧ-ин­фекции был в пределах нормы, то следующее скрининговое обследование проводят примерно через 6 месяцев. Если второй результат тоже в пределах нормы, то достаточно ежегодного скри-нингового обследования. Более частые скрининговые обследования необходимы женщинам с высоким риском дисплазии шейки матки, например, с патологическими изменениями в цито­логических мазках (Пап-мазках), инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ), симптома­тической ВИЧ-инфекцией, количеством лимфоцитов CD4 Таблица 14.1. Гинекологический осмотр с забором цитологических мазков по Папаниколау Частота скрининговых осмотровКлиническая ситуацияЕжегодноОбычное диспансерное наблюдениеКаждые 6 месяцевПервый год после установления диагноза ВИЧ-инфекции

Протокол гинекологического осмотра

Полный гинекологический осмотр включает осмотр наружных половых органов и перианаль­ной области, двуручное влагалищное исследование, ректальное исследование, кольпоскопию, микроскопию влагалищного отделяемого и цитологический мазок по Папаниколау. У ВИЧ-инфицированных женщин важно пропальпировать паховые и подмышечные лимфоузлы, по­скольку у них часто обнаруживается лимфоаденопатия (увеличение лимфоузлов), что служит показанием к немедленному выполнению маммографии или ультразвукового исследования. В 35-летнем возрасте необходимо выполнить первую маммограмму для получения исходных дан­ных, чтобы иметь возможность оценивать изменения в динамике.

Менструальный цикл/Менопауза

Данные о влиянии ВИЧ-инфекции на менструальный цикл противоречивы. В ранних иссле­дованиях было обнаружено увеличение продолжительности менструального цикла (Shah, 1994), в то время как в исследовании WIHS были получены данные о небольшом увеличении частоты очень коротких менструальных циклов (Harlow, 2000). Также пока неясно, ускоряет ли ВИЧ на­ступление менопаузы. Пока получено очень мало данных; проведенные исследования включали небольшое количество участниц (Clark, 2000; Greenblatt, 2000). Напротив, очевидно, что гор­мональная перестройка организма женщины в постменопаузе наряду с ВИЧ-инфекцией и ан-тиретровирусной терапией оказывает неблагоприятное действие на метаболизм костной ткани, обмен жиров и глюкозы, тем самым усиливая процессы остеопороза и повышая риск сердечно­сосудистых заболеваний.

Контрацепция

При выборе метода контрацепции следует учитывать предпочтения пациентки. Презервативы —наиболее распространенный способ контрацепции (и они защищают половых партнеров от заражения ВИЧ). Однако их эффективность как контрацептивных средств сравнительно неве­лика. Индекс Перля при использовании презервативов (= количество беременностей на 100 пациенто-лет) составляет 1—12. Для сравнения — при использовании оральных контрацептивов индекс Перля составляет 0,1—0,9. Другие методы контрацепции включают оральные контрацептивы (таблетки), содержащие ком­бинации разных гормонов в разных дозах, формы замедленного высвобождения (депониро­ванные инъекционные формы, имплантаты, пластыри), а также внутриматочные средства (ВМС). Оральные контрацептивы вступают в лекарственные взаимодействия с ИП и ННИОТ с практически непредсказуемыми последствиями. Достоверных данных о таких взаимодей­ствиях получено очень мало, и эти взаимодействия зависят от конкретных применяющихся ле­карственных препаратов (El-Ibiary, 2008). Это же касается новых парентеральных контрацеп­тивных средств, в том числе гормоносодержащего вагинального кольца (НоваРинг®), имплантата, выделяющего этоногестрел (Импланон®), и гормональных пластырей. Оральные контрацептивы не являются надежным контрацептивным методом для ВИЧ-инфицированных женщин, получающих ИП или ННИОТ (Heikinheimo, 2008). Очень важно сообщать об этом пациенткам перед началом антиретровирусной терапии. Исключения составляют не усиленные ритонавиром атазанавир и индинавир, а также этравирин, маравирок и ралтегравир в составе схем АРТ без ритонавира. Доказана безопасность и эффективность применения внутриматочных средств, сделанных из меди, а также ВМС с левоноргестрелом (Мирена®), которое повышает вязкость цервикальной слизи, у ВИЧ-инфицированных женщин (Stringer, 2007; Heikinheimo, 2006). В исследовании ACTG была доказана эффективность и надежность депонированных инъекционных форм, со­держащих 150 мг медроксипрогестерона ацетата (например, Депо Провера®), у пациенток, по­лучающих эфавиренз, невирапин или нелфинавир (Watts, 2008).

Инфекции

До наступления эпохи ВААРТ частота инфекций половых путей, особенно генитального гер­песа, кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза, у ВИЧ-инфицированных жен­щин была намного выше, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ. Распространенность и тя-жесть этих инфекций коррелировали с количеством лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузкой ВИЧ. Сегодня, по-видимому, у ВИЧ-инфицированных женщин чаще встречается только кан­дидозный вагинит, что, возможно, обусловлено более высокой частотой приема антибиотиков при ВИЧ-инфекции (Watts, 2006). Инфекции, передающиеся половым путем, также встре­чаются чаще, хотя это зависит от сексуальной активности пациентки.

[Read more...]