Двусегментарная задне-латеральная резекция правой базальной пирамиды

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЗАДНЕГО И ЛАТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТОВ ПРАВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ

Корень двухсегментарной задне-латеральной территории правой ба-зальной пирамиды, в большинстве случаев, образует общий задне-лате-ральный базальный бронхиальный СТЕОЛ, сопровождаемый соответству­ющими сегментарными базальными артериями. Это анатомическое рас­положение является единственным условием позволяющим удалять целиком оба сегмента (рис. 246).

Бронхиальный ствол занимает заднюю и нижнюю стороны гилюсной полости, следуя направлению борозды легочной связки на протяжении около 1 см до своего проникновения в гилюс соответствующих базальных сегментов. Расположенный в выражено заднем направлении он зани­мает глубокую часть задней межбазально-околосердечной плоскости, где входит в тесные и весьма важные соотношения с окружающими его венозными и артериальными элементами. Глядя со стороны передней средостенной плоскости, место происхождения задне-латерального брон­хиального ствола замаскировано в нижней части задним межбазальным венозным стволом и слиянием задней междусубсегментарной базальной вены с задней межбазально-околосердечной веной. В его верхней части этот ствол входит в соотношение с венозным ретрооколосердечным слия­нием, образуемым слиянием верхней базальной вены с нижней базальной веной, а иногда и с латеральным межбаза л ьным венозным стволом. К задней стороне задне-латерального базального бронха прилегают одно­именные базальные сегментарные артерии, которые могут создавать общий ствол или отходить отдельно от артериального ствола базальной пирамиды.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Задне-лагеральная бисегментэктомия правой базальной, пирамиды может осуществлятсья, с технической точки зрения, только при анатомическом расположении с обшим бронхиальным стволом. Анатомический вариант, при котором бронхо-артериальные элементы латерального базального корня составляют общий корень с элементами переднего базального сегмента делает невыполнимой задне-латеральную бисегментэктомию и обязывает прибегать либо к резекции всей базальной пирамиды, либо к ограничению резекции только задней сегментэктомией, иногда в соче­тании с механической резекцией по методу Ржепецкого территории лате­рального сегмента, пораженного патологическим процессом.

Путь доступа вначале — щелевой, а затем продолжается передним и задним средостенным путем.

Щелевым путем пользуются для рассечения конечных ветвей ще­левого артериального ствола. Выявляются передняя и задняя базальные артерии, а также и латеральная базальная артерия, вместе с которой первые артерии могут иногда образовывать общий ствол. После пересе­чения задней и латеральной базальной артерий под ними выявляется задний базальный сегментарный бронх или его общий ствол с латераль­ным базальным сегментарным бронхом. Выделение и обработка бронха производится, однако, по переднему средостенному пути во время пос­леднего операционного этапа.

Передний средостенный путь доступа дает возможность расслоить борозду легочной связки и межбазально-околосердечную плоскость, в которой распознаются притоки позадиоколосердечного венозного ствола: верхняя и нижняя базальные вены. Рассечение борозды легочной связки является обязательным приемом для осуществления двусегментарных резекций, так как оно открывает путь к сегментарным корням базальной пирамиды и обеспечивает их хирургическую обработку.

Взамен этого, задний средостенный путь доступа предоставляет хорошую видимость нижней легочной вены и ее приточных ветвей. Верхняя ветвь, имеющая нисходящую траекторию, позволяет отграничивать межверхушечно-базальную плоскость расслоения. Нижняя ветвь ориен­тирует отграничение межбазально-околосердечной и межзадне-латераль-ной плоскостей, а в случае двусегментарной задне-латеральной резекции — также и межпередне-латеральную плоскость.

Если резекция ограничивается только задним базальным сегментом, выполняется выделение и обработка бронха а иногда и задней базальной артерии, если ее не перевязали по щелевому пути. Подтягивание перифе­рического конца заднего базального сегментарного бронха натягивает заднюю междусубсегментарную базальную вену, которая пересекается.

Этот прием обеспечивает дальнейшее межсегментарное разъединение в плоскости задней межбазально-околосердечной вены и межзадне-лате-ральной базальной вены, а также и межзадне-медиальной базальной вены, которые следует щадить.

Для выполнения задне-латеральной двусегментарной резекции, после выделения и обработки их общего бронхиального ствола, произ­водится межсегментарное разъединение в плоскости базальной межпе­редне-латеральной вены и задней и латеральной межбазально-около-сердечных вен. Все эти вены оставляются неповрежденными, в то время, как латеральная междусубсегментарная базальная вена и задний меж-базальный венозный ствол жертвуются и удаляются вместе с соответ­ствующими базальными сегментами.