Радиохирургическое лечение

Лучше всего проверенным в практическом опыте лечебным соче­танием является радиохирургическое лечение. Хотя оно и сочетает два способа местного лечения при общем заболевании, отдаленные резуль­таты после 5-летнего промежутка времени указывают на повышение, почти в два раза, пропорции выживания, по сравнению с результатами хирургического лечения, примененного в отдельности, а в меньшей про­порции случаев —даже и на возможность длительного излечения, про­веренного спустя более 10 лет после операции. Так, использование со­ответствующих технических приемов радиохирургического сочетания позволило повысить пропорцию выживания более 5 лет в 35% (Van dcr Elst) и даже в 42% случаев (Sulzcr). Объяснение улучшения этих от­даленных результатов заключается, вероятно, в возможности разрушения, при помощи облучения, раковых клеток, оставшихся в операционном поле или даже остатков опухоли после производства операций с наме­рением радикальности. Объяснение этих результатов может быть также связано со стерилизацией скрытых метастазов, расположенных в регио­нарных лимфатических узлах, несмотря на их нормальный макроско­пический вид, или во внутриередостенных лимфатических узлах, недоступ­ных для хирургии.

Что касается техники применения радиохпрургического сочетания, она должка способствовать усилению действия этих обоих методов. Так, в большинстве случаев, операция имеет целью осуществление намерения радикальности путем удаления вместе макроскопической опухоли и гилюсных или средостенных аденопатий, пораженных злокачественным процессом. Удаление опухолевой масы (Bulking) осуществляет и другую, столь же важную цель, значение которой было недавно доказано: вос­становление состояния иммунного надзора за организмом. Восстано­вление противоракового иммунитета дает возможность разрушить воз­можно существующие скрытые метастазы, распространенные в остальном организме (Morton, Israel, Mathe). У больных, у которых удалось воз­можно раньше удалить опухоль, еще до распространения большого числа злокачественных клеток во всем организме, поздний прогноз — гораздо лучше, чем у других больных (Israel).

Радио хирурги чес кое сочетание применяется, главным образом, в форме телекобальтотерапии, в большинстве случаев — в послеопе­рационном периоде для консолидации хирургического результата и для стерилизации возможно существующих микрометастазов в операционном поле. Реже, но по столь же категорическим показаниям, она применяется в целях разрушения остатков опухоли или зло­качественных аденопатий, которые не удалось удалить хирургичес­ким путем.

Изучение патофизиологических процессов, вызываемых хирурги­ческим вмешательством или облучением (конвенционным или мегаволь-тным) позволяет выявить значение околоопухолевой соединительной ткани как для процесса хирургического излечения, так и для ра­диобиологических последствий. Сверхрадикальные операции, обусло­вливающие обширные разрушения соединительной ткани в операцион­ном поле, чаще всего приводят к противоположынм по отношению к ожидаемым результатам: они не только понижают качество процесса местного заживления, но и вскрывают сосудистые и лимфатические пути для распостранения опухоли. В конечном итоге, эти ткани обес­печивают и развитие в благоприятных условиях радиобиологического действия, состоящего в совокупности всех реакций, происходящих в живой ткани под воздействием облучающей энергии.

Тем более интересным становится сочетание этих двух противорако­вых лечебных методов с другими, способными действовать посредством других механизмов, отличающихся от местных механизмов, свойственных хирургии и рентгенотерапии.

Следовательно, сочетание с химиотерапией является весьма оправ­данным ввиду того, что создается сочетание действия, связанного с хи­рургическим удалением и с облучением опухоли, с общим действием этого лечебного метода, целью которого является разрушение раковых клеток, распространенных во всем организме. Теоретическое и практи­ческое обоснование противораковой полихимиотерапии поддерживается также и высокой пропорцией поздней летальности при бронхолегочном раке, которая в 80% случаев вызывается эволюцией отдалённых мета­стазов, которые остались невыявленными, но существовали еще до про­изводства операции (Israel).

ХоТя современные знания относительно действия противораковых лекарственных препаратов еще неполны, схематически можно полагать, что они действуют на основно
й материал, необходимый для Образования клеток или на их деление, либо, наконец, на клеточные функции. Однако, к классификации противораковых средств по их действию добавляется и хронологическая классификация, представляющая интерес с двух точек зрения. С одной стороны, чувствительность клеток к лекарственным препаратам обычно варьирует в зависимости от момента цикла деления клеток: она, выраженная в моменты. S и М, Умеренная в G2 и G2 и слабая или совершенно отсутствует в G0. С другой стороны, некоторые лекарственные средства активно действуют только в определенной стадии цикла деления, например, во время стадии S И М; Другие лекарственные препараты действуют одинаково или почти одинаково во всех стадиях цикла.

Эти понятия обосновывают противораковую хронофармакологию, целью которой является, с одной стороны, назначение лечения в зависи­мости от клеточного цикла и от специфического действия некоторых медикаментозных средств во время различных стадий этого цикла, а с другой - синхронность клеток, попытки привести всех их или хотя бы их большую часть в стадию максимальной чувствительности к этим препаратам.

Противораковая химиотерапия является в настоящее время поли­химиотерапией. При выборе лекарственных препаратов следует иметь в виду образ их действия, а момент их назначения и ритм их применения зависят от вышеупомянутых понятий хронофармакологии.

В пользу химиотерапии говорит и ее единственное, но существенное преимущество: назначаемые в виде впрыскиваний или перорально цито-статики распределяются во всем организме, доходя до наиболее отдален­ных его областей. В этом смысле цитостатики являются первым подлинно общим лечением раковой болезни, первым методом, способным доходить до рассеянных во всем организме поражений, приостановить их и даже подавлять их развитие.

Оказывается особое внимание попыткам индивидуализировать химио­терапию в зависимости от быстроты роста опухоли. Математической моделью, обеспечивающей наиболее благоприятную ответную реакцию на лечение, является, по-видимому, та которая указывает на необхо­димость назначать минимум по 4 курса лечения при каждом удвоении объема опухоли. Следует отказаться от применения ригидных лечебных схем, при которых рекомендуется сохранять неизменные промежутки времени между двумя последовательными курсами лечения, и предпочи­тать назначение индивидуализированного лечения. Является оправдан­ным и логичным лечить различным образом очень эволютивную и быстро развивающуюся опухоль, требующую для ее преодоления массивной химиотерапии, доходящей до предела токсичности, в то время, как другая опухоль, с медленной эволюцией, может реагировать на гораздо менее агрессивное лечение, совместимое с поддержанием социальной и профес­сиональной деятельности больного.

Как бы правильно и обдуманно не назначалась бы химиотерапия, общепризнанным остается то, что она не в состоянии умертвить и «пос­леднюю раковую клетку», что ее эффективность всегда несовершенна и что некоторое число раковых клеток способно выживать после любой атаки цитостатиков.

Имеет, однако, особую важность как можно большее уменьшение числа оставшихся в организме раковых клеток после применения ком­бинированной стратегии хирургии, рентгенотерапии и цитостатической химиотерапии. И это потому, что разрушение остаточных раковых клеток усовершенствовается иммунными реакциями организма. Считается, впро­чем, что средства природной защиты организма способны самопроизвольно разрушить или затормозить действие от 1 до 10 миллионов раковых кле­ток, но не в состоянии разрушить 100 миллионов или большее число подобных клеток.

Представляет очевидный интерес, чтобы, с одной стороны, при помощи комплексной лечебной стратегии, уменьшить число раковых клеток в организме до количества возможно более приближающимся к иммунным способностям организма, а с другой — стимулировать ме­ханизмы природной защиты организма. Существует, однако, явное рас­хождение между объемом усилий в мировом масштабе, прилагаемых мощ­ными группами исследователей, под руководством выдающихся ученых, и скромными результатами иммунотерапии после 15 лет настойчивых и тщательных попыток.

Хотя прошлое противораковой иммунотерапии разочаровывает, ее будущее кажется гораздо более обнадеживающим. Самые смелые надежды в этом отношении связаны с перспективой широкого приме­нения интерферона в клинике человека.