Левая пневмонэктомия с внеперикардиальным доступом к легочным сосудам

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО В ЕГО ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЧАСТИ

Плевральный отрезок корня левого легкого соответствует части покрытой плевральным перегибом; он располагается между средостением и гилюсом левого легкого. Составляющие его элементы располагаются более кон­центрически и, одновременно с этим, глубже, чем на правой стороне, занимая центр зоны, названной подаортальным углублением. Эта зона ограничивается сверху и сзади дугой аорты, к которой корень легкого прикрепляется при посредстве артериальной связки, а спереди и снизу — общим стволом легочной артерии и левым желудочком (рис. 102).

После выхода элементов корня левого легкого из средостения, в котором они располагаются в фронтальной плоскости доходя до плев­рального отрезка, они сближаются между собой и наслаиваются друг на друга. Схематически, верхняя часть корня занимается на этом уровне артерией, под которой находятся легочные вены, а позади — бронх.

В этой перегруппировке элементов наиболее значительное измене­ние расположения отмечается в отношении левой легочной артерии, описывающей по отношению, к сопровождающему ее левому главному бронху, сложную траекторию, обладающую рядом важных с хирурги­ческой точки зрения деталей. Имея косое и восходящее направление в ее внутрисредостенной части, где она как будто продолжает оставаться в направлении общего ствола легочной артерии, она перекрещивается на этом уровне вначале с передней стороной левого главного бронха, занимая его верхнюю сторону немедленно под дугой аорты, прикрепляясь к ней артериальной связкой; после этого, однако, левая легочная артерия поворачивается в латеральном направлении и сопровождает, вплоть до гилюса, передне-верхнюю сторону бронха. Незадолго до ее проникно­вения в полость гилюса, левая легочная артерия встречает на своем пути ствол верхнего долевого бронха, который она обходит сзади и доходит до левой бронхо-сосудистой области. Таким образом, траектория легочной артерии в плевральной части корня описывает, в общем, двойную дугуЛ первая направлена вперед и медиально, а вторая — вниз и латерально. Этим изгибам соответствуют два угла, имеющим особую практическую хирургическую ценность: угол отклонения и угол наклонения. Вершина этих двух углов соответствует артериальной связке Ботала, которая представляет собой неподвижную точку, вокруг которой левая легочная артерия может вращаться как в фронтальной, так и горизонтальной плоскости. Верхнюю сторону угла наклонения образует нижний край дуги аорты, в то время как его нижнюю сторону образует верхний край левой легочной артерии.

Угол отклонения образован передней стороной заднего конца дуги аорты и задней стороной левой легочной артерии.

Опускание артерии в фронтальной плоскости путем подтягивания верхушки легкого вниз и вбок, увеличивает угол наклонения и наоборот: подтягивая легкое вперед, увеличивается угол отклонения. Оба приема применяются во время операции для лучшего выявления различных элементов и для облегчения доступа к левой легочной артерии и к ее кол­латеральным ветвям.

Левый главный бронх после выхода из средостения входит в плев­ральную часть корня легкого, где к нему присоединяется легочная ар­терия, занимающая его передне-верхнюю сторону, и легочные вены, за­нимающие его передне-нижнюю сторону. Таким образом, в плевральной части корня, задняя сторона левого главного бронха остается свободной и легко доступной с хирургической точки зрения, так как на этом уровне ее покрывает только задний перегиб средостенной плевры, подобно тому, что существует и на правой стороне (рис. 103).

Левая верхняя легочная вена имеет косо направленную, восходящую, почти вертикальную траекторию и занимает плевральный отрезок корня, в его передней плоскости. Располагаясь под левой легочной артерией, ее задняя сторона покрывает передне-нижнюю сторону левого главного бронха.

Левая нижняя легочная вена имеет траекторию, косо направленную вверх и медиально. Как и с правой стороны, она занимает нижнюю часть корня легкого и вливается в левое предсердие. В плевральной части корня с левой стороны, центральным элементом является левый главный

Рис. 94. — Корень правого легкого в его плевральной части» передняя средостеиная сторона.

I, Дуга непарной вены; 2, пространство между непарной веной и легким; 3, сре­достеиная артерия; 3', перикардо-артериальная связка; 4. межсредостенно-щелевой артериальный ствол; 5, артерио-венозное пространство; 6, верхняя легочная вена; 7, Межвенозное пространство; 8, нижняя легочная вена; 9, верхушечная средостеиная вена; 10, межверхушечно-передияя вена;

II, средостенный венозный ствол; 12, передний междолевой венозный ствол; 13, нижняя ветвь верхней легочной вены; 14. легочная связка.

Рис. 95. — Корень правого легкого в его плевральной части, задняя средостеииая сторона.

1> Пищевод; 2, верхние межреберные вены; 3, грудная часть симпа­тической нервной системы; 4, непарная вена; 5, трахея; 6, блуждающий нерв; 7, дуга непарной вены; 8, главный бронх; 9. промежуточный бронх; 10, верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 11, брон­хиальный ствол базальной пирамиды; 12, верхняя легочная вена;

13, позадигилюсная сторона нижней доли; 14, нижняя легочная вена;

IS, правое легкое, задний край.

Рис. 96. — Передний меднастинальный операционный момент правой пневмонэк-томин, разрез перикардо-артериальной связки (верхняя правая легочная вена пересе­ченная с целью обнажения артериальной плоскости).

1. Средостенная артерия; 2, межсредостенно-щелевой артериальный ствол; 3, про­межуточный бронх; 4, артерия средней доли; 5, бронх средней доли; 6, межвенозное пространство; 7. нижняя легочная вена; 8, верхняя полая вена; 9, дуга непарной вены; 10, пространство между непарной веной и легким + лимфатический узел дуги непарной вены; 11, перикардо-артериальная связка; 12, межвенозное углубление; 13, верхняя легочная вена (пересеченная).

Рнс. 97. — Передний медиастинальный операционный момент правой пневмонэктомни, выделение ретрокавального отрезка легочной артерии.

1, Дуга непарной вены; 2, правый главный бронх; 3, перикарло-артериальная связка (пересечен­ная); 4 и 7, правая верхняя легочная вена (пересеченная); 5, бронхо-артериальное пространство; 6, правая легочная артерия.

Рис. 98. — Техника правой пневмонэктомни с внеперикардиальным доступом к легочным сосудам и к главному бронху по комбиниро­ванному переднему и заднему средостенному пути.

1 I, Траектория для выделения легочной ар­терии; II, Траектория для выделения глав­ного бронха; 1. дуга непарной вены; 2. ствол верхних межреберных вен; 3, главный бронх; 4, межбифуркационное пространство; 5, про­межуточный бронх; 6, блуждающий нерв; 7. лимфатический узел из подброн;:иального пространства; 8, симпатический ганглий из грудной цепочки; 9- надгилюсная (латеро-трахиальная) ямка Барети: 10, лимфатический узел из диафрагмально-кавальной группы; 11. ганглий у место слияния непарной вены с полой веной: 12. надбронхиальное простран­ство: 13.междубронхо-артериальное простран­ство: 14, верхняя полая вена : 15, средостенная артерия: 16, легочная артерия; 17, межсредос-тенно-щелевой артериальный ствол; 18, ар-терио-иенозное пространство; 19, верхняя легочная вена; 20, нижняя легочная вена.

Рис. 99. — Передний медиастинальный операционный момент пра­вой пневУ онэктомии, выделение верхней легочной вены.

1. Средостенная артерия; 2, верхняя междолевая ганглионаряая группа; 3. межсредостенно-щелевой артериальный ствол; 4. верх­няя ветвь верхней легочной вены; 5, нижняя ветвь верхней легочной вены; 6, межвенозное пространство; 7, нижняя полая вена; 8, диа­фрагма; 9, диафрагмальный нерв; 10, бронхоартериальное прос­транство; 11, перикардо-артериальная связка; 12, артерио-венозное пространство; 13, верхняя легочная вена; 14, нижняя легочная вена.

Ряс. 100. — Выделение нижней легочной вены по переднему средо-стеиному пути доступа.

1. Апикальная средостенная вена; 2, верхний щелевой (междолевый) венозный ствол; 3, передняя междолевая вена; 4, межвенозная долька (в межвенозном пространстве); 5, медиальная средостенная вена; 6. средостенная артерия; 7, межсредостенно-щелевой артериальный ствол; 8, межартерио-венозное пространство; 9, верхняя легочная вена; 10, нижняя легочная вена; 11, легочная связка.

Рис. 101. — Задний медиастинальныи операционный момент правой пневмонэктомии, выделение нижней легочной вены.

1. Верхняя ветвь нижней легочной вены; 2, нижняя легочная вена; 3, нижняя ветвь нижней легочной вены.

Рис. 102. — Корень левого легкого в его плевральной части, передняя средостенная сторона.

1. Трахея; 2. левый плече-головной венозный ствол; 3. блуждающий нерв-f диафрагмальный нерв;4, дуга аорты; 5.межаорто-легочное пространство; 6, легочная артерия; 7. межартерио-венозное пространство; 8, верхняя легочная вена; 9. левое межвенозное пространство; 10. нижняя легочная вена.

Рис. 103. — Корень левого легкого в его плевральной части, задняя средостенная сторона.

1. Me жаорто-легочное пространство; 2. легочная артерия; 3. междубронхо-артериальное пространство; 4. главный бронх; 5. межвенозно-бронхиальное пространство; 6, нижная легоч­ная вена; 7, аорта.

Рис. 104. — Передний медиастинальный операционый момент левой пневмен-эктомии с выделением верхней легочной вены.

1, Левая общая сонная артерия; 2, плече-головной артериальный ствол;,3, аорта; 4. легочная артерия; 5, межартерио-венозное пространство; 6, верхняя легочная вена; 7. межвенозное пространство; 8, нижняя легочная вена; 9. сердце.

Рис. 105. — Передний медиастинальный операционный момент левой пневмон-эктомин с выделением легочной артерии.

1. Трахея; 2, плече-головной артериальный ствол; 3. аорта; 4, блуждающий нерв; 5, межаорто-легочное пространство; 6, легочная артерия; 7, межартерио-венозное пространство; 8, главный бронх; 9, верхняя легочная вена (пересеченная);

10. нижняя легочная вена; 11, сердце.

Рис. 106. — Задний медиастияальный операдшонный момент с выделением нижней легочной вены.

1, Верхняя доля; 2, подключичная артерия; 3, аорта; 4, блуждающий нерв; 5, легочная артерия, плевральная часть; 6, главный бронх; 7, верхний долевой бронх; 8, нижний долевой бронх; 9, межвенозно-бронхиальное пространство; 10, нижняя легочная вена; П. нижняя доля; 12. пищевод.

Бронх. Верхняя часть бронха занята левой легочной артерией, передняя сторона — верхней легочной веной, а его нижняя часть — левой нижней легочной веной.

В плевральном покрове корня левого легкого различаем следую­щее:

— переднюю суенку, соответствующую переднему перегибу средос-тенной плевры, который соединяет левую сторону перикарда с передним краем полости гилюса, и заднюю стенку, соответствующую заднему перегибу средостенной плевры, который соединяет дугу аорты с задним краем легочного гилюса;

— верхний край, который спускается с левой стороны дуги аорты, занимая верхнюю сторону левой легочной артерии, и нижний край, продолжающийся вниз легочной связкой.

Начиная со стороны средостения, плевральная часть легочного корня ограничивается следующим образом: спереди — общим стволом легочной артерии, перикардом и диафрагмальным нервом; сверху — дугой аорты, под которой находится петля возвратного нерва; сзади — нисхо­дящей аортой и левым блуждающим нервом; снизу — легочной связкой.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Для выделения элементов левого легочного корня используются два пути: передний средостенный и задний средостенный.

Передний средостенный путь доступа начинается отслойкой медиас-тинальной плевры с передней стороны левого легочного корня и выделени­ем бронхо-сосудистых элементов в трех пространствах, фактически пред­ставленных простыми щелями:

А) межаорто-легочное пространство, ограниченное сверху дугой
аорты; снизу — верхним краем левой легочной артерии, медиально —
артериальной связкой, а латерально — нисходящей аортой; через это
пространство проходит левый возвратный нерв, который проскальзывает
под дугой аорты на расстоянии нескольких милиметров снаружи артери-
альной связки, а также крупный ствол левого блуждающего нерва.

Б) левое межартерио-венозное пространство, которое разграничи-
вается между левой легочной артерией и левой верхней легочной веной;
сзади оно продолжается бронхо-артериальным пространством, образо-
ванным легочной артерией и левым главным бронхом.

В) левое межвенозное пространство, ограниченное верхней легочной
веной, находящейся в передней плоскости, и нижней легочной веной,
расположенной в задней плоскости; это треугольное пространство занято
левой межвенозной долькой, происходящей из язычка.

Задний средостенный путь позволяет обнажить заднюю сторону корня легкого в рамке, образованной: сверху — дугой аорты, лате-рально — задним краем легочного гилюса, медиально — нисходящей аор­той. Рассматриваемое с этого направления, расположение элементов корня левого легкого представляется в следующем виде: в верхней части нахо­дится ствол легочной артерии; посредине — бронх, а внизу — нижняя легочная вена. Между ними отграничиваются три пространства — в сущности три щели — равной важности, а именно: межаорто-легочное, междубронхо-артериальное и межвенозно-бронхиальное.

Межаорто-легочное пространство имеет треугольную форму и выяв­ляется после отклонения легкого; оно было названо пространством трех дуг: дуги аорты, расположенной в саггитальной плоскости, дуги легочной артерии в фронтальной плоскости и бронхиальной дуги — в горизонталь­ной.

Основание треугольника соответствует главному бронху, в то время, как одна из его сторон образуется дугой легочной артерии, а другая — дугой аорты. В нормальных условиях это пространство занято соедини­тельной тканью и используется при первичном выделении левого глав­ного бронха.

Междубронхо-артериальное пространство находится приблизи­тельно на том же уровне, как и предыдущее, но более латерально, между верхним краем левого главного бронха и стволом левой легочной артерии, до отхода первых коллатеральных средостенных артерий; дно этого пространства образует передне-верхняя сторона главного бронха, и оно имеет косое направление сверху-вниз и сзади-наперед.

Межвенозно-бронхиальное пространство находится между нижним долевым бронхом, имеющим нисходящую траекторию, и нижней легочной веной, траектория которой — горизонтальна; расстояние между этими двумя элементами достаточно большое и позволяет выделить нижнюю легочную вену и наложить на нее лигатуру, проксимальную по отноше­нию к слиянию ее верхней ветви с нижней.

Для обнаружения левой легочной артерии верхушка легкого под­тягивается вниз и вперед. Таким образом, открываются углы наклонения и отклонения, и создается хорошая видимость элементов корня, которые становятся легко доступными. Начиная с задней стороны корня легкого, надсекается плевра и отслаивается сосудистый футляр вплоть до арте­риальной связки; выявляются межаорто-легочное и междубронхо-артериальное пространство позади корня и межвенозно-бронхиальное пространство — перед ним; используя задний средостенный путь, конец рассекающего пинцета проникает через междубронхо-артериальное про­странство по направлению к межвенозно-бронхиальной щели, принимая во внимание наклонение передне-верхней стороны левого главного бронха и его расположение по отношению к левым легочным вене и артерии (рис. 104). Если первичный артериальный доступ оказывается затрудни­тельным, можно попытаться предшествовать артериальный момент опе­рации венозным.

Выделение верхней легочной вены начинается выявлением межве-нозно-артериального пространства, после чего приступают к освобож­дению нижнего края вены, обнажая левое межвенозное пространство. Затем, конец зажима проникает перпендикулярно через межвенозно-ар-териальное пространство в передне-заднем направлении вплоть до прочной плоскости передне-нижней стенки левого главного бронха. Наклоняя пинцет, его рассекающий конец направляется вниз и слегка латерально, по направлению к левой межвенозной области, в которую он должен проникнуть (рис. 105). Прием можно выполнять и в обратном напра­влении, начиная от левого межвенозного пространства к межввенозно-артериальному.

Левая нижняя легочная вена длиннее правой. Для ее выявления основание легкого подтягивается вверх и латерально, натягивая левую легочную связку, которую пересекают между двумя лигатурами. Таким образом, обнажаются нижний край и задняя сторона нижней легочной вены, а также и левое межвенозное пространство совместно с левым меж­венозным углублением. Для их лучшего выявления отслаивается плевра и межвенозная долька от передней и верхней сторон левой нижней легоч­ной вены; обнажается базальный бронх, а позади него — верхняя ветвь нижней легочной вены. Начиная с этой области, конец рассекающего пинцета доходит до задней стороны корня через межвенозную стеснину, то есть — туннель воронки (Infundibulum) Межвенозного пространства, траектория которой располагается над верхней ветвью нижней легочной вены и под верхней легочной ве
ной, медиально по отношению к траек­тории базального бронха, латерально по отношению к бифуркации легоч­ных вен и к перикарду. Одновременно отслаивается и задняя сторона нижней легочной вены, которая, будучи выделенной таким образом, может быть перерезана после наложения лигатур.

Для выделения верхнего края нижней легочной вены обычно пред­почитают пользоваться задним средостенным путем доступа или комби­нацией обоих путей. Для этого нижняя доля отклоняется вперед и выяв­ляется задняя сторона корня легкого. Отделяется задняя сторона ниж­ней легочной вены и ее верхний край как по направлению к средостению, так и по направлению к гилюсу для выявления ветвей ее происхождения, располагающихся четко под плеврой. Конец рассекающего пинцета введенный в венозно-бронхиальное пространство, соответственно боковой средостеной ямке, проходит в обратном направлении по траектории тун­неля левого межвенозного углубления и появляется в передней стороне гилюса, на уровне левого межвенозного пространства, непосредственно под нижним краем верхней легочной вены (рис. 106). После наложения ли-•гатур на легочную артерию и на легочные вены, левое легкое остается свя­занным со средостением только при посредстве левого главного бронха. Имея в виду, что последний в два раза длиннее правого главного бронха (4—5 см), для того, чтобы его перерезка была сделана как можно ближе к бифуркации трахеи, следует обязательно перерезать бронхо-перикарди-альную связку, этот прием облегчается подтягиванием дистального конца бронха. Обнаруживается также, у нижнего края бронха, бронхиальная артерия, всегда имеющая значительные размеры, оправдывающие нало­жение отдельной лигатуры, так как она исходит непосредственно из аорты.

После правильной обработки левого главного бронха, бронхиальная культя глубоко погружается в средостение, что благоприятствует про­цессу заживления и что частично объясняет редкость бронхиальных свищей после левой пневмонэктомнй.